ZNAK WESTERMARK: VZROKI, ZNAKI, LAŽNI POZITIVNI REZULTATI - ZDRAVILO - 2026

Znak Westermark je skoraj patognomonični radiografski nalaz prsnega koša za pljučno embolijo brez pljučnega infarkta. Ko se pojavi, to stori že zgodaj v fazi, imenovani akutna pljučna tromboembolija, s čimer se omogoči začetek zdravljenja, preden pljuča utrpi srčni infarkt, kar izboljša prognozo klinične slike.

Prvič ga je leta 1938 opisal dr. Nils Westermark iz bolnišnice St. Göran v Stockholmu na Švedskem. Znak velja še danes, saj je njegova specifičnost zelo velika; vendar njegova odsotnost ne izključuje prisotnosti tromboembolije.

Čeprav gre za zelo koristno radiološko ugotovitev, ker je redka, se je v okviru razvoja novih diagnostičnih tehnologij sedanji trend bolj zanašati na računalniško tomografijo prsnega koša (CT), saj ponuja več informacij ne le o stanje pljuč, vendar na preostalih torakalnih strukturah.

Radiološki izvidi

Za znak Westermark je značilno radiolucentno območje (z nižjo gostoto kot okoliško tkivo), trikotne oblike z vrhom, usmerjenim proti grivi pljuč.

Obseg območja z znakom je spremenljiv in je lahko zelo majhen, kadar tromboembolija prizadene samo en pljučni segment, ali zelo velik, ko prizadene celoten reženj. Možno je celo, da zasede celotno pljuče v primerih vpletenosti glavne pljučne arterije.

Druga značilnost znaka Westermark je zmanjšanje žilne mreže pljučnega parenhima, to je, da je mreža majhnih pljučnih kapilar manj vidna v radiolucentnem območju.

Vzroki

Prisotnost znaka Westermark je posledica hipoperfuzije pljučnega tkiva na območju tromboembolije.

Ker normalna količina krvi ne doseže pljučnega parenhima (zaradi infarkta), se radiografska gostota tkiva zmanjša, zato se na radiografiji (radiolucentričnem) na območju, ki ga oskrbuje prizadeta žila, zdi črnejša.

V tem smislu je, ker se pljučne arterije ponavadi razdelijo na enakomerne veje (ena arterija ima dve veji, od katerih vsaka daje še dve veji itd.), Je enostavno razumeti trikotno obliko radiolucentnega območja.

Točka ustreza točki, kjer je bila ogrožena arterija omejena (bodisi glavna, lobarna ali segmentna), osnova pa ustreza zadnjim vejam iste.

Povezani znaki

Ko se v glavni pljučni arteriji pojavi pljučna embolija, znak Westermarka običajno spremlja Fleischnerjev znak.

Fleischnerjev znak sestoji iz širitve proksimalne pljučne arterije, povezane z amputacijo iste na mestu, kjer tromb ustvari oviro.

Kombinacija obeh znakov je praktično nedvoumna, zato je zdravnik pooblaščen, da takoj začne zdravljenje pljučne tromboembolije.

Občutljivost in specifičnost

Znak Westermark se pojavi le v 2% do 6% primerov pljučne embolije brez infarkta; to se sicer ne pojavlja pogosto, ko pa se, se gotovo zgodi zaradi prisotnosti pljučne tromboembolije.

V študiji PIOPED - katere cilj je določiti diagnostično vrednost različnih radioloških ugotovitev, če jih primerjamo z diagnostičnim zlatim standardom (scintigrafija pljuč) - so ugotovili, da je znak Westermark zelo neobčutljiv, saj se pojavlja v manj kot 10% primeri.

Ko pa se pojavi znak Westermark, je diagnostična gotovost blizu 90%, zaradi česar je zelo specifičen znak, ki dovoli začetek zdravljenja, ko ga zaznamo.

Kljub zgoraj navedenemu študija PIOPED ugotavlja, da nobena od ugotovitev na radiogramu prsnega koša (vključno z znakom Westermark) ne zadostuje za natančno diagnozo pljučne tromboembolije (PE).

V tem smislu identifikacija katerega koli znaka omogoča sum na diagnozo, čeprav je odsotnost ne izključuje.

Zato je priporočljivo opraviti pregled pljuč (študija izbire) ali CT prsnega koša ali pljučno angiografijo (odvisno od razpoložljivosti virov in kliničnih stanj pacienta) kot diagnostično študijo izbire v vseh primerih, na katere sumimo TEP.

Lažni pozitivni rezultati

Čeprav je res, da gre za zelo natančno ugotovitev, vedno obstaja možnost lažnih pozitivnih ugotovitev; to je stanja, pri katerih se pojavi znak Westermark (ali se zdi, da se pojavi) brez prisotnosti pljučne tromboembolije.

To je posledica nekaterih tehničnih, anatomskih ali fizioloških razmer, ki lahko ustvarijo slike, podobne znaku Westermark; Ti pogoji vključujejo naslednje:

Tehnični pogoji

- Zelo prodrl rentgen.

- Slaba poravnava med izpostavljenostjo rentgenu (zasukani prsni koš).

- radiološka oprema z nizko ločljivostjo.

- rentgenski posnetek s prenosno opremo (običajno tehnični pogoji za te rentgenske žarke niso idealni).

Ustavni dejavniki

V nekaterih primerih lahko anatomske in ustavne značilnosti pacienta ustvarijo lažno pozitivno ugotovitev; to lahko pogosto vidimo v:

- Bolniki z izrazitimi dojkami, ki ustvarjajo relativno povečanje gostote pljuč na predelu prsi, kar ustvarja iluzijo radiolucentnega območja na obodu.

- asimetrija mehkih tkiv prsnega koša (tako kot pri bolnikih, pri katerih se izvaja enostranska radikalna mastektomija ali ageneza mišice pektoralis major), kar ustvarja optični učinek, ki ga je mogoče zamenjati z znakom westermark.

Patološka stanja

Nekatera zdravstvena stanja lahko predstavljajo izsledke, ki so zelo podobni znaku Westermark in tako ustvarijo zmedo, ki bi lahko zapletla diagnozo. Takšni pogoji vključujejo:

- Osredotočeno lovljenje zraka (obstrukcija sekundarnega bronha zaradi okužbe ali tumorja).

- Kompenzacijska hiperinflacija (zaradi kontralateralne pljučne bolezni ali kirurškega posega).

- Emfizem s prisotnostjo bikov. Glede na obliko in položaj bika bi ga lahko zamenjali s podobo znaka Westermark.

- prirojena srčna obolenja, povezana s pljučno hipoperfuzijo, kot v primeru tetralogije Fallot, trikuspidne atrezije in Ebsteinove malformacije.

V vseh teh primerih je korelacija s kliničnimi izvidi bistvena, da se izognemo napačni diagnozi.

V tem smislu je treba pri vsakem bolniku brez dejavnikov tveganja za pljučno tromboembolijo, katerega simptomi ne ustrezajo tej entiteti, upoštevati možnost lažnega pozitivnega stanja, če na radiogramu prsnega koša obstajajo ugotovitve, ki spominjajo na znak Westermark.

Vsekakor bo računalniška tomografija prsnega koša zelo koristna za postavitev začetne in diferencialne diagnoze, čeprav naj bi bila klinična ugotovitev med fizičnim pregledom vedno temeljni kamen diagnostičnega procesa.

Reference

1. Worsley, DF, Alavi, A., Aronchick, JM, Chen, JT, Greenspan, RH, in Ravin, CE (1993). Radiografski izvidi prsnega koša pri bolnikih z akutno pljučno embolijo: opažanja iz študije PIOPED. Radiologija, 189 (1), 133–136.
2. Abbas, A., St Joseph, EV, Mansour, OM, in Peebles, CR (2014). Radiografske značilnosti pljučne embolije: znaki Westermark in Palla. Podiplomski medicinski časopis, postgradmedj-2013.
3. Bedard, CK, & Bone, RC (1977). Znak Westermark pri diagnozi pljučne embolije pri bolnikih s sindromom respiratorne stiske pri odraslih. Zdravilo za kritično nego, 5 (3), 137-140.
4. Batallés, SM (2007). Znak Westermark. Argentinski časopis za radiologijo, 71 (1), 93–94.
5. Komissarova, M., Chong, S., Frey, K., & Sundaram, B. (2013). Slika akutne pljučne embolije. Nujna radiologija, 20 (2), 89–101.