V Merila Gibbs je serija kliničnih smernic, ki so bile klasično, uporabljenih za izdelavo diagnozo horioamnionitis. Horioamnionitis je akutni infekcijski vnetni proces posteljnih membran, ki ga spremlja okužba amnijske vsebnosti, torej amnijske tekočine, popkovine in / ali ploda.
Horioamnionitis imenujemo tudi intraamniotska okužba ali amnionitis, spremlja pa ga lahko prezgodnja ruptura membran ali amnijske vrečke in prezgodnji porod. Prizadene med 2 in 11% nosečnic in v teh primerih 5% plodov.
Povečava mikrografije primera korioamnionitisa. Zgornja plast ustreza amnionu, spodnja pa horionu. Opazimo vzorec vnetja zaradi mikrobne okužbe (Vir: Nephron / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) prek Wikimedia Commons)
Na horioamnionitis je treba vedno sumiti, kadar ima nosečnica vročino, brez drugega očitnega vira okužbe.
Horioamnionitis je pomemben vzrok obolevnosti mater in plodov. Za mater je povezano s povečanim tveganjem za respiratorno stisko pri odraslih, sepso, krvavitve po porodu, histerektomijo in smrtnost. Za plod se poveča tveganje za nizko oceno APGAR, sepso, krvavitev, prezgodnji porod, nevrorazvojne motnje in smrt ploda.
Čeprav Gibbsova merila omogočajo klinično diagnozo te patologije, drugi testi, predvsem amniocenteza (vzorčenje amnijske tekočine), omogočajo potrditev diagnoze, določitev zarodkov in vzpostavitev ustrezne terapije.
Gibbsova klinična merila
Leta 1982 sta Gibbs in sodelujoči poročali o vrsti kliničnih meril, ki omogočajo diagnozo horioamnionitisa. Ta merila še vedno veljajo, čeprav so bila spremenjena in dopolnjena.
Gibbsova klinična merila:
- pojav materine vročine, ki je večja ali enaka 37,8 ° C. (Trenutno ≥ 38 ° C)
Zgornja merila in dva ali več naslednjega:
- Fetalna tahikardija večja od 160 utripov na minuto.
- materina levkocitoza večja od 15.000 levkocitov / mm3.
- Razdražljivost maternice, ki se kaže z bolečino pri palpaciji ali gibanju ploda in / ali krčenjem maternice.
- Vavitalna levkoreja ali izpuščaji iz nožnice.
Nekatera od teh meril so zelo nespecifična in omogočajo sum na chorioamnionitis, vendar jih je treba potrditi z amniocentezo.
V amniocentezi se naredi biokemijska študija amnijske tekočine za merjenje glukoze in prisotnosti levkocitov ter mikrobiološka študija z madežem po Gramu, poleg kulture in antibiograma, za aerobne in anaerobne mikroorganizme.
V primerih, ko amniocenteze tehnično ni mogoče izvesti, na primer, ko so se vreče podrle in je prisoten anhidramnios, so merila Gibbsova tista, ki lahko vodijo diagnozo.
Druga diagnostična merila
V nekaterih primerih, tudi če Gibbsova merila niso izpolnjena, lahko sumimo na chorioamnionitis, kadar ima mati vztrajno vročino brez drugega očitnega žarišča, znake razdražljivosti maternice in povečano C-reaktivno beljakovino (CRP). V teh primerih lahko nekateri paraklinični testi pomagajo potrditi diagnozo.
Krvna slika in C-reaktivni protein kažeta levkocitozo in povečan CRP.
Amniocenteza lahko kaže zelo nizko raven glukoze (manj kot 5%), celo madeže lahko opazimo s madežem po Gramu. Ko je amniocenteza opravljena, se navedeta kultura in antibiogram vzorca. To lahko potrdi diagnozo horioamnionitisa.
Nestresni testi plodove kardiotokografije (NST) lahko v teh primerih pokažejo zelo visok plodni srčni utrip (več kot 160 x minut) in dražilno dinamično aktivnost maternice, ki se ne odziva na tokolitike.
Drugi test, ki omogoča oceno stanja ploda, je tako imenovani "fetalni biofizični profil", ki je v realnem času eho sonografski test, ki omogoča oceno spontanih gibov ploda, dihalnih gibov, mišičnega tonusa in amnijske tekočine. Biofizični profil je v teh primerih spremenjen.
Če je materina temperatura brez drugega navideznega vira okužbe večja ali enaka 38 ° C, se navede krvna kultura.
Zdravljenje
Ko je klinična diagnoza horioamnionitis potrjena, je treba nosečnost prekiniti ne glede na starost gestacije in dati antibiotike. Amnionitis ni indikacija za carski rez. Carski rez bo opravljen le pod porodniškimi indikacijami.
Vaginalni porod je veliko varnejša pot, saj predstavlja manjše tveganje za mater. Med vaginalnim porodom je treba vzdrževati nenehno spremljanje ploda in zdravljenje z antibiotiki matere. Obdobje do dobave ne sme presegati 12 ur.
Na začetku so izbrani antibiotiki:
- Gentamicin : 1,5 mg / kg IV kot začetni odmerek za nadaljevanje z 1 mg / kg IV vsakih 8 ur (če ne pride do ledvic).
- kindamicin : 900 mg IV vsakih 8 ur.
- Penicilin : 3.000.000 enot IV vsake 4 ure.
- Vankomicin : 15 mg / kg in piperacilin / tazobaktam 4,5 g IV vsakih 6 ur.
Zdravljenje vzdržujemo po porodu. Če po vročini povišana telesna temperatura ostane, se zdravljenje nadaljuje, spremembe pa bodo narejene glede na rezultate že navedenih kultur in antibiogramov.
Po dostavi se vzame vzorec posteljice za kulturo in anatomopatološka študija istega.
Zgodnji carski rez (Vir: Glej stran za avtorja / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0) prek Wikimedia Commons)
Standardi asepsije
Če obstaja formalna indikacija za prekinitev nosečnosti s carskim rezom, je treba med operacijo upoštevati določena posebna aseptična pravila, da se izognemo kontaminaciji zunajtelesnih tkiv. Med temi standardi je mogoče imenovati naslednje:
- Za preprečevanje iztekanja onesnažene amnijske tekočine iz maternice je treba uporabiti blazinice.
- Uporaba elektrokirurške enote je treba omejiti.
- Vsa področja ali tkiva, ki so bila morda okužena in okužena, je treba temeljito oprati.
- Kirurg mora zamenjati rokavice, da nadaljuje do zaprtja trebušne stene.
- Glede različnih pristopov carskega reza ni nobenih prednosti, saj je pojavnost okužb v teh primerih enaka.
- V pooperativnem obdobju in vsaj 7 dni je treba vzdrževati antibiotično terapijo.
Glede na to, da so največji dejavnik tveganja za glivični amnionitis nosečnosti z IUD ali cerklaž, je treba pri zdravljenju z antibiotiki dodati flukonazol 400 mg / dan IV.
Odvisno od tednov gestacije (30 do 33 tednov) bo zdravljenje postavljeno tako, da bo spodbujalo pljučno zorenje ploda. Če je mogoče, morate počakati 48 ur pred prekinitvijo nosečnosti, da boste lahko dali dva odmerka betametazona.
Reference
- Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, CY, & Dashe, J. (2014). Williamsova porodništvo, 24e. Mcgraw-hrib.
- Espitia-De la Hoz Franklin J. (2008) Diagnoza in zdravljenje kliničnega korioamnionitisa. Kolumbijski časopis za porodništvo in ginekologijo letnik 59 št. 3
- Kasper, DL, Hauser, SL, Longo, DL, Jameson, JL in Loscalzo, J. (2001). Harrisonova načela interne medicine.
- McCance, KL, & Huether, SE (2018). Patofiziologija-Ebook: biološka osnova bolezni pri odraslih in otrocih. Elsevier Health Sciences.
- Oats, JJ, & Abraham, S. (2015). E-knjiga Llewellyn-Jones Osnove porodništva in ginekologije. Elsevier Health Sciences.
- Phelan, JP (2018). Akušerstvo za kritično oskrbo. John Wiley & Sons.