AKINETSKI MUTIZEM: SIMPTOMI, VZROKI IN ZDRAVLJENJE - NEVROPSIHOLOGIJA - 2025

Akinezija mutism ali večja apatija je subjektivna pomanjkanje misli, v katerem je oseba, ne more sprožiti vsako gibanje ali celo en sam govor. Ta bolnik na primer, čeprav je žejen, lahko sedi pred kozarcem vode, ne da bi pil iz njega. To je lahko posledica poškodb možganskih struktur, za katere se zdi, da spodbujajo motivacijo za izvajanje vedenja, zato ker so potopljene v veliko stanje apatije.

Akinetski mutizem lahko opredelimo kot zmanjšanje ali odsotnost spontanega vedenja kljub dejstvu, da so motorične sposobnosti nedotaknjene, saj je izvor težave, kot smo rekli, motivacijski (vpliva na dopaminergična vezja možganov).

Območja, ki jih prizadene akinetični mutizem

Težko je diagnosticirati sindrom, saj je lahko del spremenjenih stanj zavesti. Včasih se kaže kot kontinuum, pri čemer se akinetični mutizem nahaja med komo in vrnitvijo v budnost.

Primer Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz in Arnedo (2012) so opisali radoveden primer pacienta, ki je po več operacijah na možganih predstavil tisto, kar je opredeljeno kot "prazen um".

Bolnik, ki ga bomo imenovali "Emilio", je bil star 70 let, ko so v možganski skorji odkrili benigni tumor (meningiom). Bolnik je imel občutek, da ima težave pri poimenovanju predmetov in opisovanju situacij, poleg motorične nerodnosti pri igranju na saksofon, nalogo, ki jo je prej brez težav opravljal, saj je igral v zasedbi svojega mesta.

Rad je tudi skrbel za svoj vrt in začel je imeti težave, ki jih prej ni imel.

Za odstranjevanje tumorja je bila opravljena kraniotomija, ki je bila brez težav. Leto pozneje so pri pregledu odkrili več tumorskih vozličev, zato je moral ta bolnik v 6 letih opraviti več kirurških in radiokirurških posegov.

To je privedlo do različnih zapletov, saj je Emilio predstavil desno hemiparezo (gre za pogosto stanje po poškodbi možganov, pri katerem je oslabljena desna stran telesa) in motorične težave, zaradi katerih si je opomogel z zdravljenjem.

Vendar pa je z drugim MRI odkril nov tumor, ki zaseda prednjo cingulatno skorjo. Po ponovni operaciji, da bi jo odstranili, so bolnika ocenili, pri čemer je njegovo stanje diagnosticiral kot akinetični mutizem.

Vzroki za akinetični mutizem

Najpogostejši vzrok akinetičnega mutizma je žilni, čeprav obstajajo nekateri primeri, katerih izvor je izpostavljenost ali zaužitje toksinov, okužb ali degenerativnih procesov.

Zdi se, da poškodovane strukture v akinetnem mutizmu sodelujejo pri vzpostavljanju in vzdrževanju vedenja ter motivaciji za njegovo sprožitev.

Kaj tu mislimo z motivacijo? V tem okviru je opredeljen kot energija, ki je potrebna za dosego želenega ali izogibanje nečemu odpornemu, na kar vpliva čustveno stanje. Kot da ji primanjkuje volje in oseba ne more začeti izpolnjevati svojih potreb, ves čas mirna in tiha.

Zato to motnjo imenujemo "imeti prazen um." Damasio (1999) pravzaprav opisuje, da so pacienti, ki so si opomogli od akinetskega mutizma, na vprašanje, zakaj niso govorili, ko so bolezen, odgovorili, "da ni nič prišlo na misel".

Žilne poškodbe, ki povzročajo to bolezen, povzročijo srčni napad pri:

Sprednja možganska arterija

To poškoduje prednjo cingulatno skorjo in dele čelnega režnja. Poleg tega se ne pojavi samo zaradi poškodb prednjega cingulatskega korteksa, ampak tudi zaradi poškodb v povezavah čelnih predelov s podkortikalnimi predeli.

Za razumevanje izvora te motnje je pomembno upoštevati, da je eno glavnih področij, ki prejema dopamin iz mezokortikalnega dopaminskega sistema, saj prejema informacije iz globljih predelov možganov, ki sestavljajo znameniti sistem nagrajevanja možganov.

Ta sistem je bistven za izvajanje vedenja, ki motivira za preživetje, kot je ohranjanje vrste ali iskanje hrane. Zato ne preseneča, da če se dopaminski tokokrogi poškodujejo, se razvije stanje apatije.

Arterije, ki oskrbujejo bazalne ganglije

Poškodba čelno-bazalnih povezav možganov bo izolirala čelna območja struktur, kot so kavtatno jedro, globus pallus, putamen ali notranja kapsula, ki so za človeka zelo pomembni, da najde motivacijo za izvajanje vedenja.

Infarkti v arterijah možganov

Poškodujejo zadnji del možganca in predel vermisa. Ugotovljeno je bilo, da je možgan lahko povezan s funkcijami, kot so verbalna tekočnost, delovni spomin, čustva ali načrtovanje opravil (zanimivo, zelo značilno za čelni reženj). Vendar pa je potrebnih več raziskav, da se natančno ve, kako se manifestira v akinetičnem mutizmu.

Paramedijske talamične arterije

Simptomi

Najpogostejši in izraziti simptomi so:

Hipofonija in slab govor

Če je govor, je zelo redek in zanj je značilna hipofonija (nizka glasnost) in vlečenje besed. Izgovor in skladnja sta ponavadi pravilna, dokler ni poškodb možganskih struktur, namenjenih jeziku.

Omejeni odgovori

Lahko razumejo, kaj se vpraša, vendar na prvi pogled ni videti tako, saj ko odgovorijo, tega ne storijo dosledno. Odzivajo se predvsem na vprašanja o biografskih podatkih, kot so ime ali datum rojstva. Če gre za druge vrste vprašanj, raje odgovarjajo z "da", "ne" ali z monosilmi.

Pomanjkanje izražanja

Ponavadi ne sprožijo pogovorov, ne postavljajo vprašanj, niti ne postavljajo prošenj glede svojih osnovnih potreb: jesti, piti, hoditi na stranišče. Ne izražajo tistega, kar bi radi, ali se zdi, da naredijo karkoli za dosego tega.

Pomanjkanje pobude

Pogosto se zgodi, da lahko izvajajo dejanja le, če jim nekdo drug pomaga, da jih začne. Predmete lahko brez težav uporabljajo, vendar nikoli ne začnejo gibanja po svoji volji. Po vzoru, ki smo ga dali pred kozarcem vode, če bi Emilio žejen, ne bi pil, dokler mu nekdo drug ne da kozarca v roko.

Motorne vztrajnosti

Pomeni izvajanje ponavljajočih se brezciljnih gibalnih dejanj. Na primer, v primeru Emilio je s s prsti nenehno sklanjal konec srajce. Kar kaže, da pri izvajanju gibov ni težav, ampak v volji, da jih začnete.

Reakcija na škodljive dražljaje

Drug značilen simptom je, da se lahko ti bolniki, ki se soočajo s škodljivim dražljajem, "prebudijo", torej reagirajo s tresenjem in celo izgovarjanjem besed.

Spremenljiva čustvena stanja

Glede čustvenih stanj se zdi, da so v vsakem primeru različna. Nekateri imajo praktično neopazne čustvene izraze, medtem ko imajo drugi pomembne spremembe, včasih značilne za frontalno poškodbo možganov, kot so impulzivni in neomejeni čustveni izbruhi.

Drugi simptomi

- Neizvedba spontanih prostovoljnih akcij.

- Tekom dneva ostajajo neaktivne (akinezija). Izvajajo samo avtomatsko vedenje.

- tišina in pomanjkanje gestikulacije (na primer ne navajata znakov, ki kažejo, da poslušate ali razumete, kaj govorijo drugi).

- Običajno ne odgovarjajo, če so vprašanja odprta ali vključujejo čustveno ali afektivno vsebino.

Vendar pa se simptomi lahko razlikujejo glede na funkcionalni primanjkljaj, ki ga povzroči vsako prizadeto območje možganov.

Vrste

Dve vrsti akinetnega mutizma sta bili določeni glede na to, kje so v možganih lezije in simptome, ki jih povzroča:

Čelni akinetični mutizem

Je najpogostejša in je povezana z enostranskimi ali dvostranskimi žariščnimi lezijami sprednje cingulatske skorje.

Če je ta lezija enostranska, si bolniki ponavadi opomorejo nekaj tednov kasneje, po drugi strani pa, če je dvostranska, pomeni popolno izgubo pojava spontanega vedenja, ki ni reverzibilno. Včasih se škoda lahko razširi tudi na dodatno motorično območje, kar povzroča pomanjkanje gibanja.

Akinetski diencefalon-srednji možganski mutizem

Pojavi se zaradi vpletenosti diencefalona, ​​zlasti naraščajočega aktivirajočega retikularnega sistema. Ta tip je manj buden kot munizem čelnega tipa in se od tega razlikuje tudi po tem, da ima pacient vertikalno paralizo pogleda.

Diferencialna diagnoza

Akinetičnega mutizma je težko zaznati, saj ga je težko oceniti, saj se bolniki težko odzovejo na teste in jim mora uspeti opraviti učinkovito nevropsihološko oceno. Zaradi tega je enostavno zamenjati akinetični mutizem z drugimi stanji ali motnjami.

Zato je treba biti previden, da ne zamenjujemo:

Vegetativno stanje

Za razliko od akinetičnega mutizma je v vegetativnem stanju znano kot vigilna koma, stanje, v katerem pacient ne more slediti zunanjim vidnim dražljajem z očmi, čeprav so odprte; ne morejo se izraziti ali slediti preprostim ukazom.

Obdržijo nekatere reflekse, vendar ne morejo izvesti vedenja, ker bi jih morali obdelati z večjo možgansko strukturo, ki jo imajo bolniki z akinetnim mutizmom nedotaknjeni.

Minimalno zavestno stanje

Pri akinetičnem mutizmu se ne odziva zaradi hudega stanja apatije in apatije, zaradi katere se ne giblje ali govori spontano; Toda za razliko od minimalne ozaveščenosti lahko ob pozivu sprožijo skladne odzive in sprožijo premike.

Sindrom ujetništva

Gibanje ne nastane zaradi paralize v okončinah, ki jo povzroči poškodba hrbteničnih in kortikobulbarnih poti, ki pusti nedotaknjeno večino kognitivnih funkcij, vertikalne premike oči in utripanje (ki jih pogosto uporabljajo za komunikacijo).

Afazija

Razlikovati je težko, saj se v nekaterih primerih lahko istočasno pojavita akinetni mutizem in afazija. Glavna razlika je v tem, da je pobuda in motivacija za sporazumevanje ohranjena v afaziki, medtem ko bolniki z akinetnim mutizmom teh nimajo.

Abulija

Bila bi na ravni takoj pod akinetičnim mutizmom, vendar bi bila milejša.

Depresija

Rehabilitacija

Glavni cilj je zmanjšati apatijo. Za apatijo je značilna sprememba v sposobnosti postavljanja ciljev, pomanjkanje motivacije, izguba pobude in spontanosti, afektivna brezbrižnost.

Običajno je povezan tudi s pomanjkanjem ozaveščenosti o bolezni, ki zelo negativno vpliva na življenje osebe in njihovo celotno nevropsihološko delovanje. Potrebno je zmanjšati to apatijo in povečati sodelovanje bolnika za zadovoljivo rehabilitacijo.

Drugi cilji so povečati vašo neodvisnost in izvesti vsakodnevne dejavnosti, ki ste jih običajno počeli.

Vidiki, ki jih je treba upoštevati pri rehabilitaciji

Nevropsihološka rehabilitacija je sestavljena iz uporabe intervencijskih strategij, ki si prizadevajo zagotoviti, da lahko pacienti in njihove družine zmanjšajo, obvladajo ali obvladajo kognitivni primanjkljaj.

V ta namen bo s ponovitvijo vaj neposredno izboljšal izvajanje kognitivnih funkcij. Primanjkljaj je mogoče posredovati na 3 načine:

• Z obnovo (neposreden trening, obnovite poškodovano funkcijo).
• Z nadomestilom (z uporabo zmogljivosti, ki so nedotaknjene za zmanjšanje negativnih posledic prizadetih).
• Z nadomeščanjem (uporablja se, kadar obe omenjeni tehniki nista možni, in gre za odpravljanje škode tako, da prizadeto osebo naučimo, da ravna z zunanjimi napravami in signali, da te omejitve čim bolj zmanjša).

Pomembni vidiki:

• Pomembno je, da začnemo z rehabilitacijo čim prej.
• Nujno je razviti interdisciplinarno delo z več strokovnjaki z različnih področij.
• Da bi bil nevropsihološki intervencijski program učinkovit, mora imeti hierarhično organizacijo nalog glede na stopnjo njihove težavnosti, pri čemer mora vsakič doseči ravnotežje med bolnikovimi sposobnostmi in zahtevnostjo naloge.
• Glavni cilji bodo samooskrba, neodvisnost in povezovanje.
• Ne pozabite na čustvene vidike.
• Rehabilitacijo prilagodite tako, da bo čim bolj posplošljiva v vsakodnevnih situacijah.
• Po potrebi prestrukturirajte pacientovo okolje (imenovano okoljske strategije).
• Ko ste v naprednejši fazi zdravljenja, razvijte metakognitivne strategije. To pomeni, da poskuša bolnika pridobiti notranje strategije, ki mu omogočajo nadzorovanje njegove pozornosti, izogibati se mu bo kakršen koli dražljaj, načrtovati zaporedje nalog, uporabljati mnemološka pravila, primerno sprejemati odločitve itd.

Zdravljenje

Farmakoterapija

Za zmanjšanje apatije prizadenejo predvsem agoniste dopamina, kot sta levadopa ali bromokriptin, saj pogosto posegajo po dopaminergičnih poteh.

Pacientovo sodelovanje

Doseganje minimalne ravni sodelovanja s strani pacienta je nujno potrebno za začetek dela. Začne se lahko z ozaveščanjem o primanjkljaju, kar pomeni, da moramo osebo ozavestiti, da ima težave in da si mora prizadevati, da si opomore.

Družinske dejavnosti

Izvajajte družinske dejavnosti, ki so za človeka koristne in lahko »prebudijo« prej naučeno vedenje.

Za to je nujno, da družina sodeluje pri terapiji, saj so ti tisti, ki večino časa preživijo s pacientom. Izobraženi morajo biti tako, da lahko ustrezno upravljajo z okoljem, v katerem živi pacient, in strukturirajo vsakodnevne dejavnosti, da jih olajšajo.

Primerno je, da pomagajo pacientu, da začne z dejanji, poskuša jih motivirati in se prilagoditi kognitivni ravni prizadete osebe.

Pogovorite se z družino in izvajajte dejavnosti

Koristno je vprašati družino, prijatelje, kaj je pacient rad počel, kaj ga je motiviralo, kakšne hobije je imel itd. Na ta način lahko bolje spoznamo prizadetega in razvijemo terapevtske dejavnosti, ki jih motivirajo in so zanje prijetne.

Dejavnosti razdelite na majhne korake in z jasnimi navodili za njihovo izvedbo. Ko to pravilno storite, vam po vsakem koraku prejmete takojšnjo povratno informacijo. Primerno je zagotoviti, da do okvare ne pride, da ne bo ogrožen.

Nekatere pomembne točke za izvajanje dejavnosti so:

• Začnite vadbene aktivnosti, povezane z zadovoljevanjem osnovnih potreb, kot so prehranjevanje, pitje ali odhod na stranišče, da čim prej povečate bolnikovo avtonomijo.
• Bolnik se pogosteje odzove ali se vključi v kakršno koli vedenje, če se odloči za dve možnosti.
• Bolje mu je dati jasna in odločna naročila.
• Osebe ne nasičujte z aktivnostmi, saj se lahko utrudi in tako je med apatijo in utrujenostjo zelo pogosta zmeda.

Čustvena podpora družine

Ena tehnika je hrbtna veriga. Gre za razčlenitev naloge po korakih in prosi pacienta, da naredi zadnji korak. Če želite to narediti, najprej opravite celotno nalogo (na primer ščetkanje zob), vzemite pacientovo roko in naredite vse gibe.

Naloga se nato ponovi s pomočjo, vendar mora zadnji korak opraviti pacient sam (sušenje ust). Spodbujajte ga, naj to stori "zdaj si morate sušiti usta z brisačo, pridite" in ga okrepite, ko to stori.

Nato se naloga ponavlja, dokler si pacient brez kakršne koli pomoči lahko umiva zobe. Za to tehniko se je izkazalo, da je zelo uporabna za bolnike s težavami z motivacijo.

Analiza nalog

Sestavljen je iz delitve naloge na majhne zaporedne korake in zapisovanja na seznam. To vam omogoča, da preverite, ali je vsak primer zaključen. Ta tehnika mnogo lažje začne, konča in spremlja dejavnost.

Poleg tega zmanjša utrujenost, tako da porabi manj energije, ker pacientu ni treba načrtovati, organizirati in si zapomniti korakov, potrebnih za dosego cilja. Zelo koristno je vzpostaviti rutino dejavnosti, ki jo je treba izvajati vsak dan, saj če se dosledno ponavljajo, lahko postanejo samodejne navade.

V drugi fazi je razvita druga strategija, namenjena povečanju pogostnosti zaželenih, a redkih vedenj, ki njihovo delovanje nagrajujejo z zelo prijetnimi posledicami za pacienta.

Če želite to narediti, je treba sestaviti seznam s tistim, kar je znano, da je bolnik všeč, in še en seznam, s čim naj bi to dosegel. Če želite vedeti, ali je koristno za pacienta (ker ga običajno izpolni družina), mora bolnik vsako točko na seznamu oceniti od 1 do 10 glede na stopnjo težavnosti ali glede na stopnjo uživanja, ki ga proizvede.

Druge pomembne točke

• Pokažite družini in pacientu napredek, ne glede na to, kako rahel je.
• Bolnik bi moral čutiti, da se malo po malo njegovo življenje normalizira: dobro je imeti rutino, bistveno pa je, da se doma ne zapremo. Obiskovanje prijateljev in poskus, da bi ga odpeljali na kraje, kamor je nekoč hodil, je nekaj pozitivnega.

Reference

1. Álvaro Bilbao in José Luis Díaz. (2008). Državni center za pozornost možganske škode. Ceadac, I. Vodnik po kognitivnem in vedenjskem upravljanju ljudi s poškodbo možganov. Priročnik za strokovnjake, ki delajo pri rehabilitaciji ljudi s poškodbo možganov: Imserso.
2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Nevropsihologija. Skozi klinične primere. Madrid: Medical-Panamericana.
3. Carrión, JL (2006). Poškodba možganov: Vodnik za družine in terapevte: Delta.
4. Damasio, AR (1999). Občutek, kaj se dogaja: telo in čustva pri ustvarjanju zavesti. New York: Harcourt.
5. Godefroy, O. (2013). Vedenjska in kognitivna nevrologija možganske kapi: Cambridge University Press.
6. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. & Muñoz-Céspedes, J. (2003). Nevropsihološka rehabilitacija apatije. II Mednarodni kongres nevropsihologije na internetu. 3. maja 2003.
7. Martelli, MF (2000). Vedenjski protokol za povečanje iniciacije, zmanjšanje adinamije. Novice o rehabilitacijski psihologiji, 27 (2) 12–13.