Subarahnoidna krvavitev je razlitje krvi prišlo v subarahnoidno prostoru. Slednji je del možganskih možganov in je votlina, skozi katero kroži cerebrospinalna tekočina. Ta tekočina je odgovorna za zaščito možganov pred resnimi poškodbami, saj služi kot blazina.
Subarahnoidni prostor se nahaja med arahnoidno plastjo in trdno maternico, ki sta dve od treh plasti možganskih možganov. To so membrane, ki podpirajo, negujejo in ščitijo možgane in hrbtenjačo.
Prvi vzrok subarahnoidne krvavitve je porušena anevrizma (širjenje sten arterij ali žil). Pogosteje ga lahko povzroči arteriovenska malformacija.
Sakkularne anevrizme, torej vrečke podobne izbokline v steni arterij, so najpogostejše. Te ustrezajo 95% anevrizme, ki se porušijo in lahko povzročijo subarahnoidno krvavitev.
Anevrizme običajno izvirajo iz arterijskih vej na dnu možganov. Pojavijo se lahko v krogu Willisa ali blizu njega (imenovan tudi cerebralni arterijski krog). Največje anevrizme so v srednji možganski arteriji.
Območja, ki jih anevrizme najbolj prizadenejo so: stičitev karotidne arterije s zadnjo komunikacijsko arterijo, sprednja sporočilna arterija in prva bifurkacija srednje možganske arterije pri Silvionovi razpoki.
Subarahnoidna krvavitev je stanje, ki se lahko hitro pojavi, zato je nujno, da prizadeti takoj dobi zdravniško pomoč, da se zagotovi njihovo preživetje. Na splošno se pojavlja pri ljudeh, starih od 40 do 60 let.
Smrtnost v prvem mesecu znaša tudi do 30%, celo pri najnovejših načinih zdravljenja. Subarahnoidno krvavitev je resno stanje, ki lahko povzroči posledice pri 60% bolnikov. 40% preživelih preživelih je v odvisnosti.
Pojavnost subarahnoidnih krvavitev je visoka v ZDA, na Finskem in na Japonskem, medtem ko je na Novi Zelandiji in na Bližnjem vzhodu najnižja.
Incidenca je še posebej nizka pri Indijcih in Afričanih z Rodezije v primerjavi z Evropejci, kar je mogoče razložiti z nižjo stopnjo arterioskleroze pri teh populacijah.
Vzroki
Razpad anevrizme je glavni vzrok subarahnoidne krvavitve, ki doseže 85% ne-travmatičnih vzrokov. Drugi vzroki so lahko krvavitve zaradi arteriovenske malformacije, motenj krvavitve ali uporabe antikoagulantov.
Subarahnoidna krvavitev je lahko tudi vzrok za travmatično poškodbo zaradi prometne nesreče ali padca.
Obstajajo različna stanja, ki so v povezavi s tvorbo sakularnih anevrizm. Na primer: hipertenzija, arterioskleroza (otrdelost sten arterij), vaskularna asimetrija v krogu Willisa, vztrajni glavobol, nosečnost povzročena hipertenzija, dolgotrajna uporaba lajšalcev bolečine in zgodovina družinski člani možganske kapi.
Anevrizme sicer niso prirojene, čeprav obstaja določena stopnja genetske dispozicije po njihovem videzu, kot se pojavlja pri drugih boleznih vezivnega tkiva. Za nekatere družine je znano, da imajo tri ali več članov prve ali druge stopnje, ki so imeli anevrizme.
Sakkularne anevrizme se lahko razvijejo zaradi pomanjkanja kontinuitete gladke mišice srednjega sloja pri bifurkacijah arterij. Stena arterije štrli skozi mišično napako in nastane križna tvorba ali "vreča".
Vreče imajo tanko steno iz vlaknatega tkiva. V njih se odlagajo strdki in fibrin. Predstavlja se kot nabrekel balon, rupture pa se pojavijo, kadar obstaja intrakranialni tlak. To se lahko pojavi iz različnih razlogov, kot so fizična ali čustvena napetost, dviganje težkih predmetov, defekacija ali seks.
Nevarnost rušenja anevrizme se razlikuje glede na njegovo velikost. Manj je tveganj pri tistih, ki so manjši od 3 milimetrov.
Subarahnoidno krvavitev se lahko pojavi v kateri koli starosti, nekateri ljudje se celo rodijo z anevrizmi, ki jih lahko povzročijo. Ti bolniki morajo imeti stalno zdravstveno spremljanje za preprečevanje in nadzor morebitnih zapletov.
Ženske pogosteje trpijo za subarahnoidnimi krvavitvami kot moški. Drugi dejavniki tveganja, ki povečujejo verjetnost, da bodo utrpeli subarahnoidno krvavitev, vključujejo uživanje tobaka, zlorabo alkohola in visok krvni tlak.
Simptomi
Subarahnoidno krvavitev je nujna medicinska pomoč, ki zahteva takojšnjo pozornost. Zdravstveno osebje mora biti pripravljeno na diagnozo in napotitev pacienta v specializirane centre za učinkovit poseg.
- Ko pride do subarahnoidne krvavitve, pride do nenadnega zvišanja intrakranialnega tlaka. Sprva se pojavi nenaden močan glavobol. Bolniki ga opisujejo kot "najhujši glavobol, kar so jih kdajkoli imeli" in lahko vodi do izgube zavesti.
- Pogosto je tudi bruhanje, čeprav se ločeno lahko pojavijo slabost, fonofobija (občutljivost na hrup) in fotofobija (občutljivost na svetlobo).
- Pri spremembi električne aktivnosti možganov se lahko pojavijo epileptični napadi.
- Po drugi strani so lahko bolečine v vratu, otrplost v telesu, bolečine v eni rami, zmedenost, razdražljivost in izguba budnosti.
- Pri fizičnem pregledu je mogoče najti togost v vratu, čeprav se včasih pojavi le nekaj ur po nastanku.
- Povečan intrakranialni tlak se lahko prenaša na območje cerebrospinalne tekočine, ki obdaja optične živce. To lahko privede do pretrganja žil v mrežnici, kar povzroči motnje vida.
- V prvih 2 ali 3 dneh lahko pride do zvišanja telesne temperature, vendar skoraj nikoli ne naraste nad 39 stopinj.
Po subarahnoidni krvavitvi se lahko pojavijo tudi drugi zgodnji nevrološki znaki in se razlikujejo glede na lokacijo anevrizme:
- Hemipareza (šibkost le ene polovice telesa), zlasti kadar je v medialni možganski arteriji anevrizma.
- parapareza (rahlo težave pri gibanju spodnjih okončin): lahko se pojavi, kadar v sprednji sporočilni arteriji obstaja anevrizma ali pa hrbtenična arteriovenska malformacija.
- Cerebellarna ataksija (izguba mišične koordinacije zaradi vpletenosti možganov): ko pride do disekcije vretenčne arterije.
- tretja živčna paraliza (prizadet je okulmotorni živec, odgovoren za očesne mišice). Pojavi se, kadar v notranji karotidni arteriji obstaja anevrizma, zlasti na začetku zadnje komunikacijske arterije.
- paraliza IX (glosofaringealni živec) in XIII lobanjskega živca (hipoglosalni živec, odgovoren za koordinacijo gibov jezika): ko pride do disekcije vretenčne arterije.
Približno 25 do 50% bolnikov umre ob prvi rupturi anevrizme, velik del pa preživi in se izboljša v naslednjih minutah. 4 ali 9 dni po rupturi lahko pride do možganskega vazospazma (zoženja arterij).
Diagnoza
Čeprav gre za eno najpogostejših kliničnih slik v nevrologiji, so napake pri diagnozi zelo pogoste. Lahko ga zamenjamo z migreno, meningitisom, možgansko ishemijo, hipertenzivno encefalopatijo in čustvenimi motnjami.
Subarahnoidno krvavitev pogosto najdemo na fizičnem pregledu. Zdravnik lahko opazi, da imajo bolniki težave z vratom in vidom. Čeprav ga želite preveriti, morate opraviti še druge posebne teste.
Subarahnoidno krvavitev se diagnosticira s prisotnostjo krvi v cerebrospinalni tekočini. To je mogoče zaznati s CT preiskavo ali ledveno punkcijo.
V 90% primerov je ta znak mogoče opaziti, če se CT pregleda v prvih 24 urah. Če je ta test negativen, je treba opraviti ledveno punkcijo. To potrdi subarahnoidno krvavitev, če izključimo, da se je med punkcijo poškodovalo plovilo.
CT skeniranje pomaga najti anevrizmo in območje, ki mu grozi vazospazem. Kadar je velika količina krvi, obstaja večje tveganje.
Po pregledu je treba opraviti angiografijo vseh štirih možganskih žil. Običajno ta test ne pokaže vzroka krvavitve, če pa se v naslednjih dneh ponovi, se lahko opazi anevrizma.
Če ni dokazano, da gre za anevrizmo, je najbolj indicirano, da opravite MRI za iskanje arteriovenskih malformacij v možganih, možganskem deblu ali hrbtenjači.
Prav tako je treba narediti elektrokardiograme, ki kažejo nepravilnosti ali študije elektrolitov v krvi. To je analiza za merjenje ravni mineralov, prisotnih v krvi ali urinu.
Za preverjanje vazospazma se lahko izvede tudi transkranialni doplerski pregled (zvočni valovi, ki omogočajo slike možganov in cerebrospinalne tekočine).
Za določitev subarahnoidne krvavitve je pomembna diferencialna diagnoza. Z drugimi besedami, človek mora poskrbeti, da ga ne bomo zamenjali z drugimi stanji, kot so epilepsija, presnovne encefalopatije, alkoholna zastrupitev, tumorji, ki vodijo do krvavitev, meningitisa, cervikalnega osteoartritisa, kontrakcije materničnega vratu … med drugim.
Za merjenje resnosti subarahnoidne krvavitve se uporabljajo tudi različne lestvice glede na klinične manifestacije. Najpogostejši so s Hunt in Hess lestvico, Fisherjevo lestvico in lestvico Svetovne zveze nevroloških kirurgov.
Zdravljenje
Zdravljenje je osredotočeno na izključitev anevrizme ali žilne malformacije iz obtoka. To je treba storiti takoj, da se prepreči ponovna napajanja.
To dosežemo s kirurškim posegom, upočasnitvijo ali zmanjšanjem pretoka krvi v prizadeto arterijsko žilo (embolizacija).
To lahko storite z baloni, vodenimi s katetrom, za odpiranje krvnih žil. Nato so postavljene "tuljave", ki so sestavljene iz majhnih tuljav iz mehke kovine. Vstavijo se v anevrizmo, da preprečijo pretok krvi in preprečijo rupture.
Bolnike, ki niso primerni za operacijo, je treba zdraviti, dokler jih ne moremo operirati. To pomeni, da morajo biti v počivanju in z osrednjo črto (kateter).
Osebe s pomembnimi nevrološkimi primanjkljaji je treba sprejeti v sobo za intenzivno nego. Uporabiti je treba vse ukrepe za znižanje intrakranialnega tlaka, vključno s hiperventilacijo, uporabo manitola (diuretika) in sedacijo.
Bolnik mora biti v sobi z malo svetlobe, izoliran in z zdravili za preprečevanje zaprtja, in po potrebi lajša bolečine.
Lahko se pojavijo napadi, ki ustvarjajo nove anevrizme, zato je potrebna uporaba antikonvulzivov.
Morda bo treba zdraviti tudi vazospazme. Za to se uporabljajo zdravila, kot so nimopidin ali papaverin.
Druga tehnika je transluminalna dilatacija (dilatacija arterije skozi kateter z balonom, ki napihuje in izpuhti).
Vazospazem lahko zdravimo tudi z induciranjem hipertenzije in hipervolemije. To je treba storiti po operaciji anevrizme, saj lahko povzroči ponovno krvavitev.
Zapleti
Subarahnoidno krvavitev povzroča nevrološke zaplete, ki so najpogostejši in lahko povzročijo smrt. Ti zapleti so lahko srčna aritmija, pljučni edem, pljučne okužbe, ledvične motnje in hiponatremija (nizka raven natrija).
Po drugi strani so nevrološki zapleti lahko:
- Ponovno krmljenje: pojavi se v 30% primerov v prvem mesecu. Če pride do ponovnega krmljenja, je stopnja umrljivosti 70%.
- Vazospazem: je glavni vzrok umrljivosti pri subarahnoidni krvavitvi.
- Hydrocephalus: nenormalno povečanje količine cerebrospinalne tekočine v možganih. Pojavi se v 25% primerov.
Vse te poškodbe lahko povzročijo poškodbe možganov z uničenjem nevronov.
Odvisno od območja prizadetih možganov lahko oseba utrpi posledice, kot so paraliza ali šibkost na eni strani telesa, težave z ravnotežjem, afazije (težave s proizvodnjo ali razumevanjem govora), težave s spominom, težave z nadzorom impulza, razkuževanje itd. .
Napoved
Približno 51% ljudi s subarahnoidno krvavitvijo umre. Medtem ko tretjina ljudi, ki preživijo, lahko postane odvisna.
Večina smrti nastopi v 2 tednih, zato po tem obdobju bolnik najverjetneje preživi. 10% jih je prejelo zdravniško pomoč, 25% pa 24 ur po krvavitvi. Zato je pomembno, da takoj obiščite zdravnika.
Pacientova raven zavesti ob sprejemu, pa tudi starost in količina krvi v krvavitvi so dejavniki, ki so povezani z napačno diagnozo.
Obdobje okrevanja za subarahnoidno krvavitev je zelo dolgo in lahko pride do zapletov, če je bolnik starejši ali slabšega zdravja. V nekaterih primerih zdravljenje ne zagotavlja izboljšanja bolnika, nekateri pa celo umrejo po tem.
Poudariti je treba, da je zgodnja oskrba bistvenega pomena. Ko oseba predstavi prve simptome tega stanja, mora nujno oditi v zdravstveni dom.
Reference
- Becske, T. (2016, 12. avgust). Subarahnoidna krvavitev. Pridobljeno iz Medscape: emedicine.medscape.com.
- Bederson, JB, Connolly, ES, Batjer, HH, Dacey, RG, Dion, JE, Diringer, MN,… & Rosenwasser, RH (2009). Smernice za zdravljenje anevrizmalne subarahnoidne krvavitve. Stroka, 40 (3), 994–1025.
- Mayberg, MR, Batjer, HH, Dacey, R., Diringer, M., Haley, EC, Heros, RC, … & Thies, W. (1994). Smernice za zdravljenje anevrizmalne subarahnoidne krvavitve. Naklada, 90 (5), 2592-2605.
- Micheli, FE in Fernández Pardal, MM (2011). Nevrologija (1. izd. V digitalni obliki.). Buenos Aires: Uredništvo Médica Panamericana.
- Péquiguot H. (1982). Medicinska patologija. Barcelona: Toray-Masson
- Suarez, JI, Tarr, RW in Selman, WR (2006). Anevrizmalna subarahnoidna krvavitev. New England Journal of Medicine, 354 (4), 387–396.
- Ximénez-Carrillo Rico, A., in Vivancos Mora, J. (2015). Subarahnoidno krvavitev. Medicina - akreditirani program nadaljevalnega medicinskega izobraževanja, 11 (71), 4252-4262.
- Moore, K. (7. december 2015). Subarahnoidna krvavitev. Pridobljeno iz Healthline: healthline.com.