Klinični zapis je pravna in zaupen dokument, v katerem so podatki o bolniku zabeleži, podatki, potrebni za ugotovitev diagnoze, predpiše zdravljenja, in načrt zdravstvene nege, če je potrebno.
V nekaterih zdravstvenih domovih in odvisno od držav se klinični zapis šteje za enakovrednega bolnikovemu zdravstvenemu kartonu. Če se štejejo za različne, se v spis vključi anamneza.
Pravilno ravnanje z informacijami, ki so vključene v omenjeno datoteko, zagotavlja pravno zaščito pacienta, zdravstvenih delavcev, ki sodelujejo v oskrbi pacientov, in ustanovi. Zelo koristno je med drugim podpirati učne programe za klinične in statistične študije.
Klinični zapis je zgodovina zdravstvenega stanja pacienta, je pisni instrument, ki vsebuje antecedente, paraklinične preglede, laboratorijske preiskave, diagnoze, napovedi, zdravljenja in bolnikove odzive na omenjena zdravljenja.
V njem so zapisani potrebni podatki za zdravstveno ekipo. Vključuje vse opombe o napredku, medsebojna posvetovanja, napotitve, epizode hospitalizacije, operativnih posegov itd., To pomeni, da vsebuje kronološki zapis zdravstvenega stanja pacienta.
Klinična dokumentacija se običajno odpre, ko gre bolnik v javno ali zasebno zdravstveno ustanovo, da zahteva kakšno zdravstveno pomoč. V nekaterih državah, ki imajo javne zdravstvene službe, so določeni predpisi za evidentiranje in organiziranje zdravstvenih kartotek.
V nekaterih zdravstvenih ustanovah se za ambulantno zdravstveno kartoteko ne odpre na dan posvetovanja, ampak na dneve pred njim, tako da je mogoče dobiti vse osebne podatke pacienta in število identifikacija datoteke. Trenutno številne ustanove uporabljajo digitalizirane zapise.
Značilnosti kliničnega zapisa
Gre za zaupen dokument, z informacijami v njem je treba ravnati diskrecijsko in v skladu s kodeksi medicinske deontologije. Klinični zapis pripada ustanovi ali izvajalcu zdravstvene storitve. Vendar ima pacient pravice do informacij za varovanje svojega zdravja.
Vsa zdravstvena kartoteka mora vsebovati natančne podatke o identifikaciji pacienta. Vsi obrazci ali poročila v datoteki morajo biti identificirani z imenom pacienta, datumom in uro vsakega postopka ter s polnim imenom in avtogramom ali digitalnim podpisom osebe, ki ga pripravlja.
To mora biti resničen odraz poteka pacientove bolezni in njenih podatkov ni mogoče spreminjati ali ponarejati. Jezik mora biti natančen, tehničen in, kolikor je mogoče, ne sme vsebovati kratic ali kratic, mora biti čitljiv rokopis brez sprememb ali izbrisov in mora biti v dobrem stanju.
V nekaterih državah obstajajo predpisi za upravljanje kliničnih evidenc, javne in zasebne ustanove pa so dolžne hraniti klinično dokumentacijo najmanj pet let po zadnjem registriranem posvetovanju.
Če povzamemo, lahko navedemo splošne značilnosti kliničnega zapisa:
-Prepoznali bomo.
Zaupno.
-Zavarovanje (dostop bo imelo samo pooblaščeno zdravstveno osebje).
-Na voljo (v času, ko je potrebno).
-Neprenosljivo.
-Čitljivo.
Resnično.
-Vsebina mora imeti natančnost in natančnost.
-Sodelovati s tehnično strogostjo.
-Poln.
-Vključiti mora identiteto vsakega zdravnika ali zdravstvenega osebja, ki sodeluje pri oskrbi pacientov in zdravstvu. Polno ime, rokopisni ali digitalni podpis in poklicna identifikacija.
Komponente
-Prednji list: podatki za identifikacijo zdravstvenega doma, vključno z vrsto, imenom in naslovom. Ime, spol, starost in naslov bolnikove sobe ter drugi potrebni podatki, zlasti tisti, ki jih zahtevajo zdravstveni predpisi.
-Prepolna klinična anamneza.
-Opombe evolucije.
-Laboratorijski rezultati in rezultati kabineta.
-Registracija.
-V primeru hospitalizacije: sprejemni list, obvestilo o napredovanju in izpustnica, začetna beležka, če je bolnika sprejela dežurna služba, opazovalne opombe, predoperativni in pooperativni napotki, če gre za Ovitek.
-Referenca in / ali prenos.
-Več posvetovanja in reference.
-Socialni delovni listi.
Drugi dokumenti: informirana privolitev. Nega lista. Seznam zdravstvenih indikacij.
Zdravstvena zgodovina
Zdravniško anamnezo mora izpolniti lečeči zdravnik in mora biti sestavljena iz:
-Poizvedba: osebna izkaznica, družinska anamneza in dedne okoliščine, osebna patološka anamneza (vključno z odvisnostmi, če obstajajo) in nepatološka, bolezenska ali kakršna koli trenutna bolezen (vključno s kajenjem, pitjem alkohola in drugimi) ter spraševanje po napravah in sistemih telesno.
- Fizično raziskovanje. Imeti morate vsaj: navade (športne, sedeče itd.), Vitalne znake (pulz, telesna temperatura, krvni tlak, srčni utrip in stopnja dihanja), podatki o glavi, vratu, prsih, trebuhu, okončinah (zgornji in spodnji) in genitalije.
-Rezultati prejšnjih in sedanjih študij.
- prej uporabljeni tretmaji ali terapije in njihovi rezultati.
-Diagnostika.
-Zdravljenje in medicinske indikacije; v primeru zdravil, ki navajajo vsaj: odmerek, pot in periodičnost.
-Opovedi evolucije, ki jih mora na vsakem ambulantnem posvetovanju napisati pristojni zdravnik.
Pomen
Klinični zapis je dokument, ki je pripravljen na podlagi razgovora med zdravnikom in pacientom ter dnevnik vsakega hospitaliziranega pacienta. Vsaka datoteka shranjuje urejene klinične podatke, o vsakem kliničnem primeru, ki prispe v bolnišnico, ali o vsakem pacientu, ki vstopi v ordinacijo. Je osnova za pomoč, poučevanje in raziskave medicine.
Ne gre le za drugo vlogo institucionalne birokracije ali zgolj upravnega postopka, pomembnost kliničnega zapisa presega odnos zdravnik-bolnik. Za pacienta, če ima kartoteko pomeni zaupanje, pomeni tudi, da se mu posveča pozornost.
Za lečečega zdravnika je baza podatkov, ki vsebuje elemente za diagnozo in zdravljenje, vključuje podatke za študijske programe, raziskave ali zdravljenje za posebne primere.
Za zdravnika, ki je na usposabljanju, je klinični zapis njegovo dragoceno učno orodje. Na kliničnih sejah je zapis temeljna os, ki povezuje teorijo s prakso
Za medicinsko sestro je klinični zapis instrument komunikacije z lečečimi zdravniki, vključuje opažanja in rezultate stalnega nadzora, ki so običajno odločilni za terapevtsko vodenje.
To je baza podatkov za klinične raziskave, omogoča izračunavanje podatkov o obolevnosti in umrljivosti ter med drugim izvajanje epidemiološkega nadzora in zdravstvenih izobraževalnih sistemov.
Če je klinična evidenca elektronska, dobimo več prednosti, na primer prostor za shranjevanje. Informacije so na voljo takoj, tako za lečečega zdravnika kot za posvetovanje s pooblaščenim osebjem. Poleg tega se lahko naročila za farmacevtske, laboratorijske in medicinske preglede takoj izdajo v medsebojno povezanih sistemih.
Primer kliničnega zapisa
Spodaj je primer zapisa dela elektronskega zdravstvenega kartona, ki ga je razvilo podjetje «Handy Patients Enterprise», švicarskega izvora in se izvaja v mnogih evropskih in ameriških državah.
Primer elektronskega zdravstvenega kartona (Vir: prek Wikimedia Commons)
Reference
- Edwards, JC, Brannan, JR, Burgess, L., Plauche, WC, & Marier, RL (1987). Oblika predstavitve primera in klinično sklepanje: strategija za poučevanje študentov medicine. Učitelj medicine, 9 (3), 285–292.
- Kurtz, S., Silverman, J., Benson, J., & Draper, J. (2003). Vsebina in postopek poročanja pri poučevanju kliničnih metod: izboljšanje vodnikov po Calgaryju - Cambridgeu. Akademska medicina, 78 (8), 802-809.
- Priročnik elektronskega zdravstvenega kartona, MDEC (2011). Generalni direktorat za zdravstvene informacije. Ministrstvo za zdravje, Mehika.
- Merino Casas, MJ, Ruiz Zavala, JH, Romero, AD, Martínez Franco, AI, Martínez González, AA, Varela, TV,… & Jurado Núñez, AG (2016). Zaznavanje uporabnosti elektronskega zdravstvenega kartona v Nacionalnem inštitutu za zdravje. CONAMED revija, 21 (4).
- Spitzer, RL, Williams, JB, Gibbon, M., & First, MB (1992). Strukturirani klinični intervju za DSM-III-R (SCID): I: zgodovina, utemeljitev in opis. Arhivi splošne psihiatrije, 49 (8), 624-629.
- Varela, DE (2017). Zaznavanje bolnikov in uradnikov o izvajanju elektronskega zdravstvenega kartona ministrstva za zdravje Paname.
- Waitzkin, H. (1984). Komunikacija zdravnik-bolnik: klinični vplivi družboslovnih raziskav. Jama, 252 (17), 2441–246.