- Glavne značilnosti
- Človeška napaka
- Kompleksnost ni sinonim za učinkovitost
- Primeri bližajočih se dogodkov
- Primer 1
- Primer 2
- 3. primer
- Zanimive teme
- Reference
Skorajšnje dogodek , ki se imenuje tudi skorajšnje ali blizu gospodična, je vsako dejanje, ki bi lahko nastala škodljiv dogodek, ki pa na srečo ali pa zaradi pravočasnega posredovanja, ni prišlo. V nekaterih literaturah se šteje tudi za navidezno odpoved zdravniške napake, ki, čeprav je obstajala, ni bila ugotovljena, zato o njej ni zapisov.
Prepoznavanje in analiza bližnjih napak omogoča identifikacijo, kje so možne slabosti v sistemu oskrbe in njegove prednosti, glede na to, da je nekaj elementov omenjenega sistema uspelo ugotoviti in ustaviti neželen dogodek.
Neželeni dogodek je škoda, ki jo je pacient utrpel med postopkom zdravstvene oskrbe in povzročila podaljšanje hospitalizacije in / ali neko invalidnost ob odpustu.
Izraz neželeni dogodki in okvare se običajno uporabljajo v sistemih nadzora kakovosti zdravstvenega varstva za obravnavo vprašanj v zvezi z varnostjo bolnikov in obvladovanjem bolnišničnega tveganja.
Glavne značilnosti
Na področju zdravstva je registracija skorajšnjih primerov zelo pomembna glede na kakovost kakovosti oskrbe in varnost bolnikov. Najpomembnejše značilnosti bližnjega dogodka so:
- Bližnji dogodek za pogrešanje lahko pacientu škodi.
- Z odkritjem, preden pride do neželenega dogodka, zdravstveni sistem omogoča, da določi njegovo moč.
- Nekatere študije kažejo, da so lahko dogodki v bližini pogrešanih dveh vrst: tisti, ki se odkrijejo, preden pridejo do pacienta, in tisti, ki dosežejo bolnika, vendar ne povzročijo škode.
- Ponovitev dogodka pomeni veliko verjetnost resnih škodljivih rezultatov, kar kaže na to, da pri upravnem zdravstvenem nadzoru obstajajo operativne okvare.
- Ta vrsta dogodkov je statistično pogostejša kot neželeni dogodki, čeprav se najpogosteje ne beležijo kot taki.
- Dejavniki ali elementi, ki vplivajo na to vrsto dogodka, so: možnost človeške napake, zapletenost zdravljenja ali postopka in pomanjkljivosti v zdravstvenem sistemu.
Človeška napaka
Kar zadeva človeške napake na zdravstvenem področju, velja za vidik velikega zanimanja, saj čeprav so zdravstveni delavci med najbolj kvalificiranimi in predanimi, delujejo v sistemih z nepopolnostmi.
Iz tega sledi, da je nadzor nad tveganji bolnikov in beleženje napak v sistemu bistvenega pomena.
Kompleksnost ni sinonim za učinkovitost
Sistem mora biti zasnovan tako, da je enostavno narediti pravilno in težko delati napake. Vendar pa to ne pomeni, da mora biti nujno kompleksen, ker bolj ko je sistem s sistemskega vidika bolj nagnjen k pojavu napak.
Zdravstveni sistem, v katerem se zmanjša število korakov, ki jih je treba izvesti, in ki ima nadzor nad spremenljivkami in jasnimi dejanji, se bo izognil pomanjkljivostim, ki bi jih lahko skrivali.
Registracija vsakega bližnjega dogodka v katerem koli sistemu bi morala biti obvezna, čeprav je pogosto spregledana. Takšno stanje pomeni, da pomanjkljivosti preiskovanega sistema ni mogoče odkriti in ta položaj postane naslednji možni škodljivi dogodek.
Primeri bližajočih se dogodkov
Kot je razloženo zgoraj, nekatere študije o tej zadevi razvrščajo dogodke, ki so bili skoraj pogrešani, v dve vrsti: tiste, odkrite pred bolnikom, in tiste, ki dosežejo bolnika, vendar ne povzročijo škode.
Na podlagi tega se lahko zgodi, da se odkrije pred pacientom zaradi moči samega sistema in nadzora, ki ga načrtuje organizacija, ali zaradi nenačrtovanih posegov (možnost).
Primer 1
Šteje se, da je pacient sprejet v bolnišnico in sprejet v skupno sobo.
Dežurna medicinska sestra se odloči, da bo dajala zdravila, ki jih je predpisal lečeči zdravnik, vendar nenamerno preda tablete drugemu pacientu v sobi.
Drugi pacient priznava, da to niso njihova zdravila, jih ne jemlje, in opozori medicinsko sestro, da lahko zdravila daje pravilnemu pacientu.
Takšno stanje pomeni veliko škodo, saj je lahko kognitivno oslabljen ali manj zavesten bolnik jemal napačna zdravila.
Primer 2
Oseba, ki je zadolžena za bolnišnično lekarno, pri izdajanju bolnikovih zdravil v sistemu opazi, da bolnik trenutno jemlje drugo zdravilo, ki ima znano kontraindikacijo.
Odločite se, da boste šli k nadzornemu zdravniku, ga obvestili, da je eden od dežurnih zdravnikov predpisal kontraindicirana zdravila in zahtevali odobritev odstranitve zahteve.
Zdravnik se strinja s kriteriji in nadaljuje z odpovedjo zdravniškega recepta, saj ne glede na nadzor, opravljen s prejšnjimi evidencami v pacientovem zdravilnem sistemu, ne pride do neželenega dogodka.
3. primer
Na urgenco prispe brezvestni pacient, brez sorodnikov ali spremljevalcev. V oskrbi se odloči uporabiti zdravilo, na katero je, radovedno, alergično.
Eden od rezidenčnih zdravnikov opazi in takoj uporabi zdravila za blaženje alergij. To prinese, ne da bi bolniku škodovali ali vplivali na njegovo naslednje okrevanje.
Mnogi od teh dogodkov niso zabeleženi, kar jih omalovažuje. S pravilnim poročanjem in nadzorom dogodkov v primeru okvare se izognete možnosti neželenih dogodkov v oskrbi pacienta.
Zanimive teme
Sentinel dogodek.
Reference
- Agencija za raziskave in kakovost v zdravstvu (2017) ._ Neželeni dogodki, bližnji izpusti in napake. Vzeto iz psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Razvoj sposobnosti prepoznavanja in poročanja o neželenih dogodkih pri dodiplomskem študentu. Medicinska vzgoja Izvedeno iz: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Bližnji primeri in njihov pomen za izboljšanje varnosti pacientov. Iranski časopis za javno zdravje. Vzeto iz ncbi.nlm.nih.gov
- Nacionalni svet za varnost. Poročanje v bližini manjka. Vzeti iz safeandhealthmagazine.com
- Društvo bolnišnične medicine (2006). V bližini gospodičnih. Vzeto s spletnega mesta-hospitalist.org