SENTINEL DOGODEK: ZNAČILNOSTI IN PRIMERI - ZDRAVILO - 2026

Sentinel dogodek je vsak nepričakovana situacija, ki niso povezane z naravni zgodovini bolezni, ki postavlja fizično celovitost, zdravje in celo življenje bolnika v nevarnosti. Dogodki na področju Sentinela so na splošno povezani z uspešnostjo zdravstvenega osebja.

Ti dogodki so v večini primerov povezani z napakami ljudi ali opreme med postopkom zdravstvenega varstva. Pomembnost pravilne identifikacije stranskih dogodkov je, da se je večini njih mogoče izogniti z izvajanjem pravilnih protokolov ukrepanja. Cilj je, da se vaša stopnja približa ničli.

Kontrolni seznam za preprečevanje stranskih dogodkov med operacijo

Šentinelski dogodki imajo etične in pravne posledice za osebje in ustanovo. Čeprav je izvajanje vseh zdravstvenih dejanj individualno odgovorno, morajo ustanove zagotavljati varnost bolnikov. Za to v vsakem primeru izvajajo akcijske protokole ter ustrezne nadzorne ukrepe.

Glavne značilnosti

Da se škodljivi dogodek šteje za stranski dogodek, mora izpolnjevati dve temeljni značilnosti:

- Ustvari škodo ali ogrozi zdravje ali življenje bolnika.

- biti povezan s postopkom med postopkom zdravstvenega varstva, tudi če to ni sam zdravstveni postopek.

V tem smislu je prva točka zelo pomembna, saj obstaja težnja, da se kakršna koli napaka med oskrbo pacienta opredeli kot stranski dogodek, ne glede na to, kako nepomembna je, in to ni pravilno.

Povzroči škodo ali ogrozi pacienta

Vzemite primer laboratorijskega pomočnika, ki bo odvzel vzorec krvi in ​​ga ne more storiti pri prvi punkciji, zato je treba poskusiti še dvakrat.

To nedvomno povzroča nelagodje pacientu, vendar v nobenem primeru ne ogroža njegovega zdravja ali življenja, tako da ga ni mogoče opredeliti kot stranski dogodek.

Nasprotno, poglejmo primer, ko so pacientu, ki so mu predpisali 3 enote heparina, namesto tega dali 3 enote insulina, ker so bile steklenice zmešane.

V tem primeru lahko dajanje insulina povzroči hipoglikemijo pri bolniku, ki ni sladkorna bolezen, in lahko privede do smrti. Zato je to stranski dogodek.

Povezano z dejanjem, ki se izvaja za nego bolnikovega zdravja

Če bolnik doma pade iz postelje, prejema dano zdravilo, je to škodljiv dogodek, če pa padec iz nosila med premikanjem na rentgensko mizo, je to stranski dogodek.

Kot je razvidno, je v obeh primerih šlo za padec in v nobenem od obeh dogodkov ni bilo samo zdravniško dejanje (injekcija, operacija, študija itd.). V drugem primeru pa gre za stranski dogodek, saj je pri prenosu v zdravstveno ustanovo prišlo do preiskave, povezane z zdravjem.

Ker lahko padec škodi zdravju in življenju pacienta, drugi padec izpolnjuje oba pogoja, da se šteje za stranski dogodek.

Razlika med stranskim dogodkom in neželenim dogodkom

Za dogodke na Sentinelu je značilno, da nastajajo v okviru medicinskega posredovanja in so odvisni od pogojev v zdravstvenem okolju in uspešnosti zdravstvenega osebja.

Po drugi strani imajo neželeni učinki spremenljivke, povezane s pacientom in njegovo reakcijo (biološke spremenljivke), pa tudi z elementi okolja, ki niso zdravstveni.

Najpogostejši stranski dogodki

Kot smo že omenili, so stranski dogodki povezani s človeško napako ali tehnično napako med izvajanjem dejanja, ki se neposredno ali posredno nanaša na zdravstveno varstvo.

Medtem ko nekatere stranske dogodke lahko označimo kot medicinske zlorabe, pa drugi ne. Zaradi tega sta oba izraza včasih zmedena, ko se v resnici prekrivata na določeni točki, vendar nista enaka.

Med najpogostejše stranske dogodke sodijo:

- Padec pacientov.

- Poškodbe zaradi okvare opreme.

- Operacije na napačnem mestu.

- izvajanje napačnih postopkov.

- zamuda pri izvajanju zdravljenja zaradi kakršnih koli okoliščin.

- Zmeda pri dajanju zdravila.

- dajanje krvnih pripravkov, ki so bili namenjeni drugemu bolniku.

- Navedba in / ali uporaba kontraindiciranih zdravil.

Seznam je dolg in ga je mogoče še razširiti, zajema pa širok spekter medicinskih in paramedicinskih dejanj. Zato je spremljanje in nadzor stranskih dogodkov tako pomembno.

Prav tako je izredno pomemben razvoj protokolov, katerih namen je preprečiti napake pri ljudeh in odpovedi opreme. Cilj je, da se stranski dogodki približajo ničli.

Primeri

Nekaj ​​primerov stranskih dogodkov je:

- Bolnika so razrezali z ohlapno rjuho invalidskega vozička.

- Desno oko je bilo operirano namesto levega

- Pokazali smo popolno operacijo travme, ko je bil prikazan nadzor škode.

- Bolnika z apendicitisom operiramo 24 ur po sprejemu, ker pred tem ni bilo nobenega materiala ali osebja, ki bi ga opravilo, čeprav je bilo navedeno - opraviti je bilo treba čim prej.

- Bolnik, ki prejema insulin namesto heparina.

- Lahko prideta dva globusna koncentrata: A za pacienta 1 in B za bolnika 2. Toda, ko jih je treba namestiti, pride do napake pri preverjanju in vsak bolnik prejme globulinski koncentrat, ki je ustrezal drugemu.

- Bolnik, za katerega je znano, da je alergičen na penicilin, prejme odmerek tega antibiotika.

Navidezni neuspeh

Na koncu je treba omeniti tudi kvazi napake. To so le potencialni stranski dogodki, ki so se jim izognili, ker so protokoli za spremljanje in nadzor pravilno delovali.

Kot primer sta bila omenjena dva najpogostejša prej omenjena dogodka. Mogoče je bilo, da so krvne pripravke dajali napačnemu bolniku; ker pa morajo številko transfuzije podpisati zdravnik, medicinska sestra in bioanalitik, je eden od odgovornih napako opazil in popravil.

Enako se lahko uporabi za napačno operacijo oči; v tem primeru se je mislilo, da bo desno oko operirano, vendar so na kontrolnem seznamu medicinske sestre za čiščenje in anesteziologa ugotovili, da je predvideni operativni poseg za levo oko, s čimer bi se izognili resni napaki.

V obeh primerih so dogodki uvrščeni med navidezne neuspehe, če upoštevamo, da je šlo za prekinjeni kontrolni dogodek zaradi pravilne izvedbe nadzornih ukrepov.

Reference

1. Alert, SE (2008). Vedenja, ki spodkopavajo kulturo varnosti. Opozorilo o dogodkih Sentinel, (40).
2. Alert, SE (2006). Uporaba usklajevanja z zdravili za preprečevanje napak. Revija o kakovosti in varnosti pacientov, 32 (4), 230-232.
3. Baker, EL (1989). Sistem obveščanja o dogodkih za poklicna tveganja (SENSOR) Sentinel: koncept. Ameriški časopis za javno zdravje, 79 (Suppl), 18–20.
4. Saufl, NM (2002). Sentinel dogodek: operacija na napačnem mestu. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420–422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, DC, & Dettori, JR (2010). Izogibanje napačnim operacijam na mestu: sistematični pregled. Hrbtenica, 35 (9S), S28-S36.
6. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Nevarni dogodki na napačni strani / napačno mesto, napačni postopek in napačni bolniki: ali jih je mogoče preprečiti ?. Arhivi kirurgije, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, SC, & Barach, P. (2006). Nevarni dogodki na napačni strani / napačno mesto, napačni postopek in napačni bolniki: ali jih je mogoče preprečiti ?. Arhivi kirurgije, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Uporaba obrazca za anatomsko označevanje kot alternativa Univerzalnemu protokolu za preprečevanje napačnega mesta, napačnega postopka in kirurškega posega napačne osebe. Ameriški časopis za kirurgijo, 200 (6), 803–809.