EPICRISIS: ZA KAJ GRE, KAKO SE TO NAREDI IN PRIMER - ZDRAVILO - 2025

Epicrisis je klinična, popoln in podroben povzetek, ki je potekala na izstopu iz predhodno bolnišnici osebe. Ta povzetek vsebuje informacije o procesu hospitalizacije od nastanka bolezni do njegove razrešitve. Je ekvivalent poročila o zdravniškem odvajanju.

Lečilec je odgovoren, da ob odpustu iz bolnišnice napiše epizodo. To odgovornost lahko prenesemo le na strokovnjake, ki so bili v zvezi s pacientom.

V zdravstveni anamnezi pacienta so vse informacije o zdravstvenem stanju, trenutnem in preteklem stanju osebe. Med hospitalizacijo je ta dokument koristen tako, da poznate razlog za posvetovanje ali sprejem in razvoj klinične slike. Epicrisis sintetizira klinično anamnezo na podlagi najpomembnejših podatkov, ki jih vsebuje.

Kot vsaka zdravstvena kartoteka je tudi ta epizoda resnična, zakonita in zaupna. Informacije, ki jih vsebuje, morajo biti jasne, dosledne, zanesljive in preverljive zaradi pomembnosti za pacienta. To je orodje, ki omogoča nadaljnje medicinske napotke, ki temeljijo na nedavnih in posodobljenih podatkih.

Čeprav epikriza spoštuje vsebino in zaporedje podatkov, obstajajo razlike v oblikah in slogu pisanja.

Za kaj gre?

Veliko je prednosti, ki jih prinaša dobro opravljena epikriza. Uporabnost epikrize je povezana s pravico vsakega posameznika, da pozna svoje zdravstveno stanje in postopke, s katerimi doseže izboljšanje ali ozdravitev. Ob odpustu iz bolnišnice ima pacient pravico do zdravniškega izvida.

- bolniku zagotavlja podatke o svoji bolezni in zdravljenju, ki se uporablja za doseganje ozdravitve ali izboljšanja.

- Vir referenc, tako da drugi zdravniki poznajo patološko anamnezo posameznika, pa tudi predhodna zdravljenja.

- Je koristen instrument pri določanju zahtevkov ali tožb zaradi zlorabe (pravni).

- izpostavlja predloge in priporočila za ambulantno zdravljenje in vzdrževanje zdravja.

značilnosti

- Mora biti objektiven. Vsebina epikrize temelji na zdravstveni dokumentaciji, ki jo zagotavlja anamneza. Ne sme imeti napačnih informacij ali dodajati dodatne vsebine tistemu, ki je izpostavljen v drugih dokumentih.

- Jasna izpostavljenost. Kljub temu, da vsebuje medicinski jezik, mora biti vsebina enostavna za razlago in razumevanje.

- Skladno. Pisno zaporedje dogodkov bolezni mora biti glede na evolucijo in kronologijo povezano z resničnostjo.

- Prav. Podatki, ki jih zagotavlja epicrisis, morajo sovpadati s tistimi, ki jih je navedel pacient in s posnetki. Mnenje zdravnikov in njihova pisna ocena morata biti tudi brez sprememb.

- Medicinsko-pravni dokument. Tako zgodovina kot epikriza predstavljata podporo zdravniškemu dejanju, opravljenem za vsakega pacienta. Vsak pravni postopek - na primer tožba - bo upošteval podatke iz teh dokumentov.

Kako je to storjeno?

Epikriza mora temeljiti na podatkih iz anamneze. Vsebina mora biti veren odsev podatkov, ki jih vsebuje dokument, torej njegova objektivnost; zato ne priznava sprememb ali sprememb. Priprava zdravniškega poročila o odvajanju ustreza zdravniku.

Splošni podatki

Dokument mora biti pripravljen v obliki, v kateri je zdravstvena ustanova identificirana. Struktura epikrize mora vsebovati pravilno identifikacijo pacienta, ki vključuje polno ime, spol, starost, osebno izkaznico in naslov prebivališča. Pomembno je zabeležiti datum praznjenja.

Klinična anamneza

- Razlog za posvetovanje in povzetek bolezni.

- začasna diagnoza, s katero je bil sprejet v zdravstveni dom.

- čas hospitalizacije z navedbo natančnega datuma sprejema in odvajanja

Evolucija

To na sintetiziran način razloži potek bolezni med hospitalizacijo.

- Klinični status bolnika med hospitalizacijo.

- Rezultati dopolnilnih zdravstvenih pregledov, kot so laboratorijski posnetki, posnetki in posebni testi.

- Spremembe diagnoz zaradi dodatnih ocen ali rezultatov testov.

- zapleti v obdobju hospitalizacije.

- Ugotovitve drugih bolezni ali kliničnih stanj, ki se razlikujejo od tistih, ki so motivirale sprejem

Zdravljenje

Zajema prejeto zdravljenje ob upoštevanju zdravstvene oskrbe in uporabljenih zdravil; to zdravljenje je lahko farmakološko in nefarmakološko.

Vključeni so tudi drugi postopki, kot so opravljene ozdravitve in manjše operacije. V primeru operacij je treba navesti vrsto opravljenega posega.

Sklepi

Vključuje zdravniško presojo ali sklepe po hospitalizaciji. S tem se ugotovi končni rezultat bolnikovega zdravstvenega stanja:

- popolno celjenje.

- delno zdravljenje.

- Obstojnost klinične slike ali njeno obravnavanje kot kronični proces.

- Prognoza, če ni izboljšanja ali gre za kronično bolezen.

priporočila

- Farmakološka, ​​ki izpostavlja začasno ali trajno zdravilo, ki ga je treba prejemati.

- Nefarmakološka. Diete, priporočila za telesno aktivnost, režim počitka.

- naknadno posvetovanje z zdravnikom, ki je zadolženo za zdravnika ali storitev. To se naredi za preverjanje zdravstvenega stanja po odvajanju.

- Napotitev k specialistom, ki se pojavi v primeru bolezni, ki so bile diagnosticirane v obdobju hospitalizacije.

- fizikalna terapija in rehabilitacija, kadar je to potrebno.

- začasna ali trajna invalidnost. Sklep, ki ustreza fizičnim ali duševnim posledicam bolezni.

Na koncu mora poročilo vsebovati identifikacijo lečečega zdravnika, njegov avtografski podpis in ustrezne podatke o njegovi poklicni usposobljenosti. Žig in podpis vodstva institucije bosta potrditev pripravljenega poročila.

Primer

Bolnica SCDJ

Epicrisis

Pacient: Juan Pérez

Starost: 40 let

ID: 18181818

Datum: 16.06.2018

Naslov: Glavna ulica # 12. Avenue Independencia. Mesto izvora.

Medicinski povzetek

Razlog za posvetovanje: bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, vnetje.

Trenutna bolezen: 40-letni bolnik moškega, ki se je posvetoval o tridnevni bolezni, za katero je značilna močna bolečina v trebuhu v epigastriju, ki v nekaj urah izžareva v desno aliakalno foso, ki jo od začetka spremlja slabost, bruhanje in naraščanje toplotnega ni količinsko določil, zato je odšel v ta center.

Začasna diagnoza sprejema

1- akutni kirurški trebuh.

2- akutni apendicitis.

Datum sprejema: 14.06.2018

Datum razrešnice: 16.06.2018

Dnevi hospitalizacije: 3

Evolucija

Bolnik, ki je imel od sprejema trajne simptome. Navedena je absolutna prehrana, hidracija, paraklinični pregledi in ocena s kirurškim posegom. Laboratoriji so sklenili levkocitozo s številom 18.000 x mm3 z odkritim premikom v desno.

Kirurška ocena potrdi diagnozo akutnega apendicitisa, za katero je potrebna nujna predoperativna ocena in operativni poseg.

Pooperativna brez zapletov. Ocenjevanje srca in ožilja kaže na vrednosti visokega krvnega tlaka, ki so ostali do včeraj in so zaslužni za antihipertenzive.

Za danes izboljšanje klinične slike, zato se odloča o njegovem odvajanju.

Zdravljenje

Kirurško: apendektomija z McBourney tehniko.

Farmakološka: Antibiotična terapija, hipertenzija, hidracija + zaščita želodca.

sklep

Bolnik s kliničnim izboljšanjem po opravljenem posegu, brez zapletov v neposrednem pooperativnem obdobju. Tolerira hrano. Čim prej se odpravite na srčni nadzor.

Diagnoza razrešnice

1- Takoj pooperativno obdobje apendektomije.

2- arterijska hipertenzija.

priporočila

- Zdravljenje z antibiotiki 7 dni. Analgetiki le v primeru bolečin.

- mehka prehrana do zdravniškega nadzora. Vsakodnevno celjenje operativne rane.

- Fizični počitek 1 mesec.

- Zdravniški nadzor v 10 dneh.

- Pojdite na posvetovanje o interni medicini ali kardiologiji za nadzor krvnega tlaka.

Zdravljenje zdravnika

Časovni razpored 20202020

Kartica št. 131313

Zdravstvena registracija 2323

Reference

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (drugi). Epicrisis. Pridobljeno z bigmed.info
2. Wikipedija (Zadnji pregled 2018). Zdravstvena zgodovina. Pridobljeno s strani en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis. Pridobljeno iz spletnega mesta en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Zgodovina sedanje bolezni (HPI). Pridobljeno iz meded.ucsd.edu
5. (sf). Epikriza odvajanja, anamneza. Pridobljeno z acikgunluk.net