Holangitis je okužba in vnetje žolčevodov običajno začne v zunaj jeter žolča, vendar lahko vpliva tudi na intrahepatično trakt. Ponavadi je posledica obstrukcije žolčnih kanalov zaradi izstopa kamnov iz žolčnika, ki ovirajo prehod žolča.
Povzročajo jo lahko tudi stenoza žolčnih kanalov, kot so nalezljivi procesi, povezani z virusom HIV, tumorji, prirojene okvare, ki ogrožajo žolčne kanale, s kirurškim zapletom pri zdravljenju holelitiaze ali zapletu endoskopskega zdravljenja.
Kolangiogram primarnega sklerozirajočega holangitisa (Vir: Joy Worthington, Roger Chapman / CC BY (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0) prek Wikimedia Commons)
Jetra tvorijo žolč in ga odvajajo v žolčne kanale. Žolčni kanali so cevi, ki prenašajo žolč iz jeter v dvanajstnik. Obstajajo intrahepatični in ekstrahepatični žolčni vodi. Žolčnik shranjuje žolč in se skozi cistični kanal poveže z zunaj jetrnimi žolčnimi kanali.
Intrahepatični žolčni kanali so sestavljeni iz niza kanalov, ki se na splošno konvergirajo v dva kanala, desni jetrni kanal in levi jetrni kanal.
Ekstrahepatični žolčni kanali vključujejo skupni jetrni kanal in skupni žolčni kanal. Skupni jetrni kanal tvori zveza desnih in levih jetrnih kanalov. Skupni žolčni kanal je stičišče skupnega jetrnega kanala s cističnim kanalom.
Skupni žolčni kanal se izprazni skupaj s kanalom trebušne slinavke v dvanajstnik. Te se lahko ločijo ali združijo pri Vaterovi ampuli ali zelo blizu. Običajno v stanju na tešče je skupni žolčni kanal na svojem koncu zaprt zaradi zaprtja Odfijevega sfinktra.
Ko jemo hrano, bogato z maščobami in beljakovinami, se Oddijev sfinkter odpre in žolč teče po žolčnih kanalih v dvanajstnik. Če pride do obstrukcije, žolčni kanali ne bodo mogli odtekati, poveča se pritisk in bakterije lahko kolonizirajo sluznico, kar povzroči holangitis.
Cholangitis zahteva zdravljenje z antibiotiki, dekompresijo in odtekanje žolčnih kanalov. Gre za medicinsko pomoč, ki zahteva hospitalizacijo.
Simptomi
Za holangitis je značilna "Charcotova triada", ki vključuje bolečine v trebuhu, vročino in porumenelost kože in sluznice (zlatenica). Bolečino navadno sproži uživanje hrane, ki vsebuje veliko maščob ali zrn (fižol).
Bolečina je lahko intenzivna in je na splošno lokalizirana v desnem zgornjem kvadrantu in epigastriju, seva pa na hrbet in desno ramo. Spremljajo ga lahko slabost in bruhanje, umiri pa s protitastiki in blažilci bolečine.
Sprva lahko zlatenico spremlja povečanje barve urina (hiperkolurija), vendar z napredovanjem žolčne obstrukcije se lahko pojavi hipoholija.
Vročina se pojavi med evolucijo slike, lahko je visoka vročina z mrzlico. Če holangitisa ne zdravimo v zgodnjih fazah, se lahko razvije v septično sliko, ki prizadene več organov. Med najpogosteje prizadete organe je ledvica.
Laboratorijski testi običajno kažejo povečanje levkocitov in C-reaktivnega proteina. Lahko povzroči spremembe v delovanju jeter, zato se encimi zvišajo, vrednosti bilirubina se spremenijo.
Študije slikanja trebuha razkrivajo razširjen žolčni kanal in prisotnost obstrukcije kamna, strikture ali stiskanja.
Simptomi, sprememba opisanih laboratorijskih vrednosti ter slike dilatacije in oviranja so stebri, ki potrjujejo diagnozo holangitisa.
Stopinje
Cholangitis razvrščamo v akutni, ponavljajoči se sklerozirajoči holangitis, povezan z virusom HIV, in primarni sklerozirajoči holangitis. Uporablja se tudi Longmirejeva klasifikacija akutnega holangitisa, ki jih razvrsti v pet vrst.
- akutni holangitis, ki je sekundarni do akutnega holecistitisa
- akutni gnojni holangitis
- akutni obstruktivni gnojni holangitis
- akutni gnojni holangitis, ki ga spremlja absces jeter
- akutni ne-gnojni holangitis (izraz gnojni se nanaša na prisotnost gnojne snovi)
Akutni holangitis razvrstimo glede na resnost stanja v tri stopnje. Določitev stopnje resnosti je zelo pomembno za terapevtsko vedenje.
- Stopnja I, blaga ali enostavna, pri kateri se pojavi blage vročinske slike z zelo malo laboratorijskih sprememb.
- Stopnja II ali zmerna v tej stopnji sta povezani dve ali več naslednjih sprememb: zvišana telesna temperatura, večja ali enaka 39 ⁰C, levkocitoza ali levkopenija, starost večja ali enaka 75 let, bilirubinemija, večja ali enaka 5 mg%, hipoalbuminemija.
Kolangitis stopnje II običajno hitro napreduje v septične razmere, če se dekompresija in žolčna drenaža ne izvedeta zgodaj.
-Graba III ali huda se imenuje septični holangitis. Sprva predstavlja multiorgano disfunkcijo s hemodinamičnimi, ledvičnimi, respiratornimi, hematološkimi, jetrnimi in nevrološkimi spremembami.
Vzroki
50% holangitisa je povezanih s kamni v žolčniku, ki se premikajo v žolčne kanale in jih ovirajo. Ta obstrukcija poveča tlak v žolčevodu, povzroči širjenje kanalov in kolonizacijo sluznice s črevesnimi bakterijami.
Do tega stanja pa lahko pride zaradi ovir drugega izvora, kot so benigni ali maligni tumorji in situ, ali sosednjih organov, ki stisnejo del poti žolčnih drenaž.
Drug nič manj pogost vzrok je stenoza, ki je nastala zaradi predhodnih nalezljivih procesov, ki so zelo pogosti pri bolnikih z virusom HIV, kar je posledica zapletov, ki so se pojavili med prejšnjim kirurškim dogodkom ali z napačnim upravljanjem endoskopskih posegov žolčnih kanalov.
Mikroorganizmi, ki jih najpogosteje najdemo pri holangitisu, so bakterije E. Coli, enterokoki, pripadniki vrste Bacteroides fragilis in Klebsiella pneumoniae.
Zapleti
Eden najresnejših zapletov je ruptura stene žolčnega kanala s krvnim razširjanjem bakterij in / ali njihovih strupov in žolča. To povzroči biliarno sepso z disfunkcijo številnih organov in sistemov, kar lahko vodi do smrti bolnika.
Lokalni zapleti vključujejo jetrni absces, pankreatitis in primarno biliarno cirozo. Splošni zapleti vključujejo septični šok, komo in smrt.
Zdravljenja
Shema upravljanja holangitisa (Vir: ArturoJuárezFlores / CC BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0) prek Wikimedia Commons)
Postaviti je treba diagnozo in zdravljenje je odvisno od stopnje resnosti holangitisa. Toda v vseh primerih obstaja indikacija za hospitalizacijo, prekinitev peroralne poti in zdravljenje z antibiotiki po intravenski ali intramuskularni poti.
V primeru stopnje I se izvede zgoraj navedeno zdravljenje in pričakuje se 48-urno obdobje opazovanja. Če se stanje ponovno pojavi, kot se zgodi v večini primerov, sledimo zdravljenju z antibiotiki 7 do 10 dni in bolnika napotimo na naknadno spremljanje in zdravljenje začetnega vzroka (kamni v žolčniku).
V primeru stopnje II nadaljujemo z hospitalizacijo, antibiotiki in prekinitvijo peroralne poti. Takoj dekompresija in drenaža se izvajata endoskopsko ali kirurško, odvisno od vzroka ali razpoložljivosti zdravstvenega doma.
V stopnji III pacient običajno potrebuje posebno nego. Včasih zahteva intenzivno nego za urejanje in zdravljenje različnih organskih okvar. Zdravljenje vključuje tudi antibiotike in ko se bolnik stabilizira, je treba obstrukcijo popraviti.
Reference
- Hui, CK, Lai, KC, Yuen, MF, Ng, M., Lai, CL, & Lam, SK (2001). Akutni holangitis napovedujoči dejavniki za nujno ERCP. Alimentarna farmakologija in terapevtiki, 15 (10), 1633-1637.
- Khashab, MA, Tariq, A., Tariq, U., Kim, K., Ponor, L., Lennon, AM,… & Hutfless, S. (2012). Zapoznela in neuspešna endoskopska retrogradna holangiopankreatografija je pri bolnikih z akutnim holangitisom povezana s slabšimi izidi. Klinična gastroenterologija in hepatologija, 10 (10), 1157-1161.
- Lee, JG (2009). Diagnoza in obvladovanje akutnega holangitisa. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology, 6 (9), 533.
- Netter, FH (2014). Atlas človeške anatomije, Professional Edition EBook: vključno z Netter Reference. com Dostop s celotno naloženo sliko banke. Elsevier Health Sciences.
- Petrov, MS, van Santvoort, HC, Besselink, MG, van der Heijden, GJ, van Erpecum, KJ, & Gooszen, HG (2008). Zgodnja endoskopska retrogradna holangiopankreatografija in konzervativno zdravljenje pri akutnem biliarnem pankreatitisu brez holangitisa: metaanaliza naključnih preskušanj.