ABSCES JETER: SIMPTOMI, VZROKI, ZDRAVLJENJE - ZDRAVILO - 2025

Absces jeter je zbirka pus obdan z vlaknastega kapsulo v jetrih. Je rezultat vsakega nalezljivega procesa, ki vodi v sekundarno uničenje parenhima (tkiva) in strome (strukture) jeter.

Pri njegovem nastanku so vključene različne klice, pogostejše so pri moških in med 30 in 60 let. Najpogosteje se pojavlja v tropskih državah. Lahko se predstavi kot en sam absces ali več abscesov in prizadene desni reženj jeter v do 90% primerov.

Jetrni absces (več žarišč)
James Heilman, dr. Med., Z Wikimedia Commons

V svojem kliničnem poteku ima zmerno smrtnost (2–12%) in lahko resno ogrozi življenje bolnika, saj ima na splošno smrtni izid, če ga ne diagnosticiramo in zdravimo takoj in na primeren način.

Njegova napoved in zdravljenje sta odvisna od vpletenih kalčkov, operacija pa je za dokončno rešitev potrebna skoraj v vseh zapletenih primerih.

Simptomi

Simptomi, ki jih ima oseba z jetrnim abscesom, so raznoliki, njihova resnost pa bo povezana s povzročiteljem, ki proizvaja absces, časom evolucije in celovitostjo njihovega imunskega sistema.

Nameščeni bodo v spremenljivem obdobju med dvema in štirimi tedni, bolj hude in hitrejše bodo predstavitve, tem bolj mlada je oseba. Na splošno bomo našli:

• Vročina (z mrzlico ali brez). Odvisno od resnosti povzročitelja. Skoraj ne obstaja v mikozah; zmerno do visoko pri amebijazi; huda pri piogeničnih abscesih.
• Bolečine v trebuhu. Progresivni napad, ki se nahaja na desni strani (redko vključuje celoten trebuh), spremenljive intenzivnosti, zatiralnega ali zabodljivega, neprekinjen, brez blaženja in poslabšanja z gibi.
• Hitro in nehoteno hujšanje.
• Nočno potenje.
• Porumenelost kože (zlatenica) s spremljajočim srbenjem ali brez njega (srbenje).
• Navzea in / ali bruhanje.
• Glineni stolčki. Produkt zmanjšanja presnove bilirubina v jetrih.
• Moten ali obarvan urin, navadno rjav do črn (izgleda kot kola).
• Splošna šibkost

Simptomi bodo pri starejših manj slabši. Če se absces nahaja pod diafragmo, lahko obstajajo respiratorni simptomi, kot sta kašelj in plevritna bolečina, ki seva v desno ramo.

Pogosto najdemo anamnezo holecistektomije (odstranitev žolčnika), žolčnih kamnov (žolčnih kamnov), uživanja alkohola in sladkorne bolezni.

Vzroki

Vzrok jetrnega abscesa je okužba na jetrni ravni. Izvor te okužbe je lahko:

1. Biliarni (40%), zaradi kalusa, stenoze ali novotvorb in se pojavlja naraščajoče, od žolčnika do jeter.
2. Portal (16%), ki je sekundarni za nalezljiv proces v drugem trebušnem organu, kar je razvidno v primerih apendicitisa, divertikulitisa ali vnetne črevesne bolezni, ki ogroža portalno vensko cirkulacijo.
3. Okužba sosednje strukture (6%), na primer žolčnika ali debelega črevesa, se s sosednjo uporabo širi neposredno na jetra.
4. Baktermije katerega koli izvora (7%).
5. Jetrna travma (5%), predhodno se razvije hematom, ki postane sekundarno okužen.
6. Kriptogene (26%), okužbe prikritega ali neznanega izvora.

Abscesi so lahko enojni (60-70%) ali večkratni (30-40%). Glede na vključene mikrobe lahko razdelimo jetrne abscese v tri velike skupine:

1. Piogeni (bakterijski)
2. Amebijan
3. Mikotično

Glede razširjenosti ene ali druge ni prepričljivih statističnih podatkov, saj je odvisno od kraja izvedbe študije, večina pa je piogenega tipa v razvitih državah in amobičnega tipa v državah v razvoju.

Da, jasna razširjenost piogeničnih abscesov pri ljudeh s sladkorno boleznijo je bila ugotovljena.

Piogenični absces jeter

Enterobacteriaceae, zlasti Escherichia coli in Klebsiella spp., So najpogostejša etiologija, čeprav je mogoče najti Streptococcus spp., Enterococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. in Bacteroides spp.

Amebični jetrni absces

Pogostejši je v državah v razvoju, saj je endemičen v nekaterih državah, kot je Mehika, kjer predstavlja javnozdravstveni problem.

Ameba (Entamoeba histolytica) doseže jetra s portalnim obtokom, kar je najpogostejša oblika zunaj črevesne amebijaze.

Na splošno ima bolnik v preteklosti obisk endemičnega območja v obdobju, ki lahko traja do 5 mesecev prej, ali je v 8 do 12 tednih pred pojavom simptomov trpel zaradi amoebične dizenterije.

Gnojni absces jeter

Pojavijo se skoraj izključno pri imunosupresivnih bolnikih z okužbo z virusom HIV ali ki so deležni kemoterapije ali prejeli presaditev organov. Uporaba kortikosteroidov poveča možnost njenega pojava.

Primeri Mucor spp in Candida spp.

Diagnoza

Poleg kliničnih ugotovitev (hipotenzija, tahikardija in tahipneja) in simptomov, ki jih bolnik napoti, diagnoza jetrnega abscesa vključuje laboratorijske preiskave in slikovne študije za potrditev.

V laboratoriju boste našli znatno povišanje belih krvnih celic, anemijo in povišano hitrost sedimentacije ter C-reaktivni protein (CRP).

Prav tako se bodo spremenili tudi testi jetrnih funkcij, zvišajo se transaminaze, alkalna fosfataza (njeno zvišanje kaže na piogeni absces v 70% primerov) in bilirubinov ter zmanjšanje beljakovin na račun albumina (hipoalbuminemija).

Enoten stoječi navadni rentgen trebuha lahko kaže na sugestivne znake: raven tekočine v tekočini v abscesu. Slika jeter je mogoče videti pomaknjeno navzdol, večjo kot običajno ali s premikanjem diafragme navzgor.

Če je absces subdiafragmatičen, lahko rentgen prsnega koša kaže tudi spremembe: atelektazo in celo plevralni izliv.

Diagnostična metoda izbire je ultrazvok trebuha, ki ima občutljivost 85-95%. Ugodno je, da je neinvaziven, lahko dostopen in poceni, hkrati pa je lahko terapevtski (absces lahko odcedite z usmerjanjem drobnega igle).

Računalniška aksialna tomografija (CT) ima občutljivost 95-100%, saj je neprijetno zaradi visokih stroškov in ni na voljo na vseh mestih, vendar je dokončna potrditvena študija.

CT jetrnega abscesa in prehodne razlike v oslabljenju jeter:
A- CT brez kontrasta v aksialni ravnini kaže hipodenzo, dobro definiran multilokularni absces v desnem jetrnem režnjah (segmenta VII in VIII) in v medialnem segmentu levega režnja ( IV b).
B- CT s kontrastom v arterijski fazi kaže regionalno oslabitveno razliko v levem režnjah, ki meji na absces levega jetrnega režnja (bela puščica), s subtilnim povečanjem gostote (prehodne razlike v oslabitvi jeter, THAD).
C- Portalna faza: kaže, da je prej omenjena THAD v levem reženju, ki meji na absces, postala izodenzivna z ostalimi jetri (bela puščica).
D- pozna faza: THAD še enkrat ostane izodensen z ostalimi jetri (bela puščica).
Avtorji dr. Sanjay M. Khaladkar, dr. Vidhi Bakshi, dr. Rajul Bhargava in dr. VM Kulkarni, prek Wikimedia Commons in prirejenih s strani avtorja (@DrFcoZapata)

Zapleti

Zapleti jetrnega abscesa v osnovi izvirajo iz njegovega izvora.

10-20% primerov se lahko zaplete z rupturo abscesa s poznejšim uhajanjem vsebine v trebušno votlino, kar bo privedlo do peritonitisa, septikemije in sepse.

Druga možnost je, da se ruptura zgodi zaradi sorodnosti in razširitve na sosednje strukture, najpogostejša je plevralna votlina (subdiafragmalni absces), ki vodi v empiem, v perikardialno votlino (tiste, ki se nahajajo v levem režnjah) ali redkeje na debelo črevo.

Imunokompromitirani bolniki s hudo hipoalbuminemijo (podhranjenost) in diabetesom so bolj dovzetni za zaplete. Pri slednjem se tveganje za zaplete potroji.

Napoved

Na splošno je napoved za primere, ki so bili zgodaj diagnosticirani in ustrezno obravnavani, dobra. Slabi prognostični dejavniki so:

• Več abscesov
• Volumen abscesne votline> 500 ml
• Povišanje desne hemidiafragme ali plevralni izliv
• Spontana ali travmatična ruptura abscesa z intraabdominalno drenažo
• Encefalopatija
• Skupni bilirubin> 3,5 mg / dL
• Hemoglobin <8 g / dL
• Albumin <2 g / dL
• Sladkorna bolezen.

Primeri, ki jih zaplete sepsa ali šok, so tisti, ki so na splošno smrtni, še posebej v primeru abscesov, ki se iztekajo v prsno votlino.

Zdravljenje

Tako kot zapleti bo tudi zdravljenje v času diagnoze usmerjeno glede na vzrok, poleg tega pa bo upoštevalo tudi klinična stanja (resnost ali ne) osebe.

V nezapletenih primerih je izbira zdravljenje z ustreznimi zdravili in drenažo abscesa, bodisi z eho-vodeno punkcijo igle, s postavitvijo drenažnega katetra ali z operativnim posegom.

Pri piogenih abscesih obstaja več shem, vendar se vedno uporablja kombinacija dveh antibiotikov širokega spektra (če možnost gojenja ni na voljo). V vseh primerih 2 do 4 tedne zdravljenja.

Amebične jetrne abscese je treba zdraviti z metronidazolom 7 do 10 dni ali naknadno s tinidazolom najmanj 10 dni.

Glivične abscese zdravimo z amfotericinom B ali flukonazolom najmanj 15 dni, pri čemer spremljamo visoko strupenost amfotericina.

Čeprav je bila predhodna operacija pogost način zdravljenja, je v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili tehnološki napredek omogočil, da je rezerviran za zapletene primere.

Vodstvo mora vedno vključevati drenažo abscesa. Drenažne tehnike vključujejo odtok perkutane igle s pomočjo ultrazvoka ali CT, drenažo namestitve katetra, kirurško drenažo ali drenažo s posebno tehniko, imenovano endoskopska retrogradna holangiopancreatografija (ERCP).

V primeru abscesov, večjih od 5 centimetrov, ki se nahajajo v desnem reženju jeter, je prednostna namestitev drenažnega katetra, saj je v primerih, ki jih drsi z iglo, dokazano terapevtsko odpoved do 50%.

Kirurgija ima svojo absolutno indikacijo v primeru abscesov, ki se nahajajo v levem režnjah (zaradi nevarnosti zapletov z drenažo v perikardij), pri večkratnih abscesih, lokuliranih abscesov (interno septati in razdeljeni na majhne votline) ali kadar je bil slab odziv na zdravljenje po 7 dneh perkutane drenaže.

Reference

1. Carrillo Ñ, L; Cuadra-Urteaga, JL in sod. Absorp jeter: klinične in slikovne značilnosti in upravljanje v bolnišnici Loayza v 5 letih. Ugledni Gastroenterol. Peru; 2010; 30-1: 46-51.
2. Reyna-Sepúlveda, M. Hernández-Guedea, S. García-Hernández, J. Sinsel-Ayala, L. Muñoz-Espinoza, E. Pérez-Rodríguez, G. Muñoz-Maldonado. Epidemiologija in prognostični dejavniki zapletov jetrnega abscesa v severovzhodni Mehiki. Univerzitetna medicina. 2017; 19 (77): 178–183.
3. Osman K, Srinivasa S, Koea J. Jetrni absces: sodobna predstavitev in upravljanje pri zahodni populaciji. NZMJ 2018; 131: 65-70.
4. Wang WJ, Tao Z, Wu HL. Etiologija in klinične manifestacije bakterijskega abscesa jeter. Študija 102 primerov. Medicina 2018; 97: 38 (e12326).
5. Zhang J, Du Z, Bi J, Wu Z et al. Vpliv predhodnih operacij trebuha na klinične značilnosti in prognozo piogeničnega jetrnega abscesa. Medicina 2018; 97: 39 (e12290).
6. Diagnoza in zdravljenje nezapletenega amebičnega abscesa jeter. 2014. IMSS 282-10 Vodnik za klinično prakso. www.cenetec.salud.gob.mx.
7. Rivera J, Soler Y in sod. Zapleten amoebični jetrni absces odprt v plevralno votlino. An Med (Mex) 2017; 62 (4): 293-297.
8. Romano AF, González CJ. Mucormikoza jetrnih abscesov. An Med (Mex) 2008; 53 (2): 100–103.
9. Abusedera MA, AM-El-Badry Perkutano zdravljenje velikega piogenega abscesa jeter. Egypt J Rad in Nucl Med 2014; 45 (1): 109–115.
10. Khan A et al. Drenaža abscesov jeter z igelno aspiracijo proti pigtail katetru: prospektivna študija. Int Surg J 2018; 5 (1): 62-68.
11. Lamagrande A, Sánchez S, De Diego A et al. Jetrni absces Radiološka diagnoza in perkutano zdravljenje. DOI: 10.1594 / seram2014 / S-0982.